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留守兒童幸福度指數(shù)調(diào)查問卷
親愛的同學(xué),你好!本調(diào)查旨在了解你的生活與感受,答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)根據(jù)真實(shí)情況填寫。所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究并嚴(yán)格保密。感謝你的參與!
1. 一、基本信息
1.性別
男
女
2. 你的年齡: ______ 周歲
3. 你目前的年級(jí):
小學(xué)1-3年級(jí)
小學(xué)4-6年級(jí)
初中
4. 你目前與誰(shuí)一起生活?(可多選)
祖父母/外祖父母
其他親戚
兄弟姐妹
父親或母親一方
獨(dú)自生活
5. 父母外出打工的情況:
父親外出
母親外出
父母均外出
父母均未外出
6. 父母外出打工的年限:
少于1年
1-3年
4-6年
7年及以上
7. 父母回家的頻率:
每周都回
每月回一次
每半年回一次
每年回一次
一年以上回一次
8. 你與父母聯(lián)系的頻率(電話/視頻等):
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少聯(lián)系
9.
二、關(guān)于你的感受(請(qǐng)根據(jù)最近一個(gè)月的情況選擇)
說(shuō)明:1=非常不同意,2=不同意,3=一般,4=同意,5=非常同意
1.總的來(lái)說(shuō),我覺得我的生活很好
非常不滿意
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非常滿意
10. 2.我感到很快樂
非常不滿意
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非常滿意
11. 3.我對(duì)我的未來(lái)充滿希望
非常不滿意
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5
非常滿意
12. 4.我和其他同學(xué)一樣幸福
非常不滿意
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非常滿意
13.
三、家庭與父母
1.外出父母會(huì)關(guān)心我的學(xué)習(xí)和生活
非常不滿意
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非常滿意
14. 2.我感到父母很愛我
非常不滿意
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非常滿意
15. 3.當(dāng)我有困難時(shí),我能得到家里人的幫助
非常不滿意
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非常滿意
16. 4.家里的照顧者對(duì)我很好
非常不滿意
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非常滿意
17. 5.我經(jīng)常想念父母,并因此感到難過(guò)
非常不滿意
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非常滿意
18.
四、學(xué)校與同學(xué)
1.我喜歡上學(xué)
非常不滿意
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非常滿意
19. 2.我和同學(xué)相處融洽
非常不滿意
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非常滿意
20. 3.在學(xué)校里我有要好的朋友
非常不滿意
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非常滿意
21. 3.老師會(huì)關(guān)心我的情緒和困難
非常不滿意
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非常滿意
22. 4.我覺得學(xué)校是一個(gè)安全、溫暖的地方
非常不滿意
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非常滿意
23.
五、你的情緒與內(nèi)心
說(shuō)明:1=從不,2=很少,3=有時(shí),4=經(jīng)常,5=總是
1.我感到孤獨(dú)
非常不滿意
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非常滿意
24. 2.我感到焦慮或緊張
非常不滿意
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非常滿意
25. 3.我很容易發(fā)脾氣
非常不滿意
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非常滿意
26. 4.我能很好地處理遇到的困難
非常不滿意
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非常滿意
27. 5.我覺得自己是有價(jià)值的
非常不滿意
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非常滿意
28.
六、社區(qū)與環(huán)境
1.村里/社區(qū)有適合我們兒童的活動(dòng)場(chǎng)所
非常不滿意
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非常滿意
29. 2.鄰居或社區(qū)干部會(huì)關(guān)心我
非常不滿意
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非常滿意
30. 3.我參加過(guò)社區(qū)組織的兒童關(guān)愛活動(dòng)
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非常滿意
31.
七、開放題
1.你覺得什么最能讓你感到幸福?
32. 2.你最大的困難或煩惱是什么?
關(guān)閉
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