老年人居家照護(hù)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

添加問(wèn)卷說(shuō)明

1. 您的年齡

請(qǐng)選擇

2. 您的婚姻狀況

已婚喪偶離異未婚

3. 您目前的居住狀況

與配偶同住與子女同住與其他親屬同住獨(dú)居在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住

4. 您的文化程度

未上過(guò)學(xué)/識(shí)字不多小學(xué)初中高中/中專/技校大專及以上

5. 您是否有退休金或養(yǎng)老金

有，每月1000元以下有，每月1001-3000元有，每月3001-5000元有，每月5001-8000元有，每月8001元及以上沒有

6. 您目前的健康狀況如何

非常好，生活完全自理較好，大部分生活可自理一般，部分生活需協(xié)助較差，大部分生活需協(xié)助很差，生活完全不能自理

7. 您目前患有哪些慢性疾?。啥噙x）

高血壓糖尿病心臟病腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)后遺癥）關(guān)節(jié)炎/骨關(guān)節(jié)病呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏灾夤苎?、肺氣腫）認(rèn)知障礙（如老年癡呆）其他慢性疾病無(wú)慢性疾病

8. 您日常生活中是否需要他人提供照護(hù)

完全不需要偶爾需要經(jīng)常需要長(zhǎng)期需要

9. 如果您需要照護(hù)，主要由誰(shuí)提供（可多選）

配偶子女孫輩其他親屬保姆/護(hù)工社區(qū)照護(hù)人員其他

10. 您對(duì)以下居家照護(hù)服務(wù)的需求程度

生活照料（如助餐、助浴、助潔）

康復(fù)護(hù)理（如康復(fù)訓(xùn)練、按摩）

醫(yī)療保?。ㄈ缍ㄆ隗w檢、慢病管理）

精神慰藉（如陪伴聊天、心理疏導(dǎo)）

緊急救援（如一鍵呼叫、緊急上門）

以下問(wèn)題是關(guān)于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的需求情況

11. 您希望社區(qū)提供哪些文化娛樂服務(wù)（可多選）

老年大學(xué)課程（如書法、繪畫、舞蹈）棋牌活動(dòng)歌詠/戲曲活動(dòng)健康知識(shí)講座旅游出行活動(dòng)其他文化娛樂活動(dòng)

12. 您認(rèn)為社區(qū)應(yīng)提供哪些便民服務(wù)（可多選）

助餐服務(wù)（如老年食堂、送餐上門）代購(gòu)服務(wù)家政服務(wù)理發(fā)服務(wù)家電維修服務(wù)其他便民服務(wù)

13. 您是否了解所在社區(qū)現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目

非常了解比較了解一般了解不太了解完全不了解

14. 如果社區(qū)提供收費(fèi)的養(yǎng)老服務(wù)，您能接受的月均費(fèi)用大概是多少

500元以下501-1000元1001-2000元2001-3000元3001-5000元5000元以上

15. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的整體期望程度

非常低

非常高

16. 請(qǐng)您對(duì)以下養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容按重要性進(jìn)行排序（1為最重要，5為最不重要）

生活照料醫(yī)療健康精神文化安全保障便捷服務(wù)

17. 您認(rèn)為目前居家照護(hù)或社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還存在哪些不足？

18. 您對(duì)未來(lái)居家照護(hù)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)有什么具體的建議或期望？

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