老年人居家照護(hù)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

1. 您的年齡是

○60-69歲○70-79歲○80-89歲○90歲及以上

2. 您的身體狀況是

○完全自理○半自理（需少量協(xié)助）○失能（需專人照料）○失智

3. 您所在社區(qū)是否有養(yǎng)老服務(wù)站/日間照料中心

○有，經(jīng)常去○有，偶爾去○有，沒去過○沒有

4. 您是否有家庭照護(hù)者

○有（子女/保姆/護(hù)工）○無

5. 您居家生活中最需要協(xié)助的方面（可多選）

個人清潔（洗澡/穿衣）餐飲制作藥品管理/用藥提醒健康監(jiān)測（血壓/血糖/口腔）出行陪伴精神慰藉/聊天其他

6. 您是否需要上門口腔采樣、慢病檢測等健康服務(wù)

○非常需要○需要○看服務(wù)質(zhì)量○不需要

7. 若社區(qū)提供居家照護(hù)套餐（含基礎(chǔ)照料+健康檢測），您是否愿意購買

○非常愿意○愿意○看價格而定○不愿意

8. 您希望居家照護(hù)服務(wù)人員具備哪些能力（可多選）

專業(yè)護(hù)理技能口腔健康知識慢病管理知識耐心細(xì)致會說本地話其他

9. 您希望社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)（可多選）

日間照料老年助餐口腔/慢病健康講座免費(fèi)/低價健康檢測養(yǎng)老顧問坐診咨詢文體活動其他

10. 您是否愿意參加社區(qū)組織的口腔健康與慢病預(yù)防主題活動

○非常愿意○愿意○無所謂○不愿意

11. 您希望社區(qū)健康檢測點(diǎn)提供哪些服務(wù)（可多選）

口腔菌群采樣血壓/血糖檢測慢病風(fēng)險評估報告解讀個性化健康建議

12. 您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)最需要改進(jìn)的地方（可多選）

服務(wù)種類太少服務(wù)價格太高服務(wù)人員不專業(yè)服務(wù)時間不靈活上門服務(wù)不方便其他

13. 您的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用主要承擔(dān)方是

○自己○子女○政府補(bǔ)貼○醫(yī)保/長護(hù)險○其他

14. 您是否希望口腔菌群檢測、智慧養(yǎng)老服務(wù)等納入長期護(hù)理保險支付范圍

○非常希望○希望○無所謂○不希望

15. 您能接受的社區(qū)單次健康檢測（含口腔采樣）費(fèi)用是

○免費(fèi)○1-50元○51-100元○100元以上

16. 您是否希望社區(qū)建立老年健康檔案，實(shí)現(xiàn)口腔、慢病數(shù)據(jù)長期追蹤

○非常希望○希望○無所謂○不希望

17. 您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)還有哪些具體需求或建議？

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