無錫市養(yǎng)老院老年人膳食營養(yǎng)健康調(diào)查問卷

親愛的爺爺奶奶，您好！

我們是工商管理系的大學生，正在開展關于無錫市養(yǎng)老院老年人膳食營養(yǎng)健康的調(diào)研，旨在了解您的膳食營養(yǎng)狀況與服務需求，為優(yōu)化養(yǎng)老院膳食服務、改善老年人營養(yǎng)健康提供參考。

本問卷采用匿名方式填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于學術研究，不會泄露您的個人信息，答案沒有對錯之分，請您根據(jù)實際情況填寫即可。感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1.您的性別

A.男B.女

2.您的年齡

A.60-69 歲B.70-79 歲C.80-89 歲D.90 歲及以上

3.您的文化程度

A.未上過學 / 識字很少B.小學C.初中D.高中 / 中專E.大專及以上

4.您的婚姻狀況

A.已婚B.喪偶C.離異D.未婚

5.您入住本養(yǎng)老院的時長

A.半年以內(nèi)B.半年 - 1 年C.1-3 年D.3 年以上

6.您的醫(yī)療保障情況

A.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險B.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險C.商業(yè)醫(yī)療保險D.無醫(yī)療保險

二、健康與功能狀態(tài)

7.您是否患有以下慢性病?（可多選）

A.高血壓B.糖尿病C.高血脂D.冠心病E.腦血管疾病（如中風）F.骨關節(jié)疾病G.其他H.無慢性病

8.您的日常行動能力情況

A.完全自理，可獨立完成所有日?；顒?/label>B.部分依賴，部分日?；顒有枰藚f(xié)助C.完全依賴，所有日?；顒泳枰藚f(xié)助

9.您的睡眠質量情況

A.很好，每天可安穩(wěn)睡眠 7 小時以上B.比較好，每天可安穩(wěn)睡眠 5-7 小時C.一般，每天睡眠 3-5 小時，偶爾失眠D.較差，經(jīng)常失眠，每天睡眠不足 3 小時

10.您近期的情緒狀態(tài)

A.很愉悅，很少感到低落B.比較好，偶爾感到低落C.一般，經(jīng)常感到孤獨或低落D.較差，大部分時間感到抑郁或焦慮

三、膳食營養(yǎng)素養(yǎng)與日常飲食習慣

11.您是否了解《中國居民膳食指南》或中國居民平衡膳食寶塔?

A.非常了解，清楚各類食物的推薦攝入量B.比較了解，知道大致的膳食搭配原則C.聽說過，但不太清楚具體內(nèi)容D.完全沒聽說過

12.您日常的膳食攝入頻率如何？

每天都吃
每周 4-6 次
每周 1-3 次
很少或幾乎不吃

您攝入新鮮水果的頻率

您攝入奶制品（牛奶、酸奶等）的頻率

您攝入新鮮蔬菜的頻率

您攝入蛋類、魚蝦等優(yōu)質蛋白的頻率

13.您認為自己的營養(yǎng)狀況如何?

A.非常好，營養(yǎng)很充足B.比較好，基本能滿足需求C.一般，可能有些營養(yǎng)不足D.較差，明顯感覺營養(yǎng)不夠

14.您是否關注過自己的膳食營養(yǎng)搭配?

A.非常關注，會特意搭配不同種類的食物B.比較關注，會盡量保證食物多樣C.一般，不太在意，有什么吃什么D.完全不關注，只要吃飽就行

四、養(yǎng)老院膳食服務體驗

15.您所在養(yǎng)老院的配餐模式是?

A.統(tǒng)一配餐，所有人吃一樣的飯菜B.分類配餐，會根據(jù)健康狀況提供不同的餐食C.個性化點餐，可以自己選擇想吃的菜品D.其他

16.您所在養(yǎng)老院是否有專職的營養(yǎng)師?

A.有，有專職的營養(yǎng)師，會定期做營養(yǎng)指導B.有兼職的營養(yǎng)師，偶爾會來指導C.沒有，不清楚有沒有相關的專業(yè)人員

17.您認為養(yǎng)老院提供的膳食多樣性如何?

A.非常好，每天的菜品種類很多，能保證多樣B.比較好，大部分時候能吃到不同的菜品C.一般，菜品比較單一，經(jīng)常重復D.較差，每天的菜都差不多，沒什么變化

18.您對養(yǎng)老院膳食的以下方面滿意度如何?（以下各題請單獨選擇，選項:非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意）

菜品的口味與軟爛度菜品的咸淡程度餐食的溫度菜品的營養(yǎng)搭配是否能滿足您的特殊需求（如低糖、低鹽等）

19.您是否接受過養(yǎng)老院提供的營養(yǎng)相關服務?（可多選）

A.營養(yǎng)知識講座 / 宣傳B.個性化的膳食指導C.定期的營養(yǎng)狀況檢測D.沒有接受過任何相關服務E.其他

五、營養(yǎng)需求與服務偏好

20.您是否需要養(yǎng)老院提供個性化的定制膳食服務?

A.非常需要，希望能根據(jù)我的健康狀況定制餐食B.比較需要，希望能有更多的菜品選擇C.一般，有沒有都可以D.不需要，現(xiàn)在的配餐就足夠了

21.您是否愿意參與養(yǎng)老院組織的營養(yǎng)知識宣傳活動?

A.非常愿意，很想了解更多營養(yǎng)知識B.比較愿意，如果有時間會參加C.一般，無所謂D.不愿意，沒什么興趣

22.您認為養(yǎng)老院的膳食服務最需要改進的地方是?（可多選）

A.增加菜品種類，保證膳食多樣性B.根據(jù)健康狀況提供定制化餐食C.增加營養(yǎng)知識的宣傳與指導D.改善菜品的口味與軟爛度E.降低餐食的價格F.其他

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