初診信息反饋

1. 姓名

2. 居住地

3. 性別

男女

4. 年齡

5. 體重

6. 工作及工作環(huán)境簡介(如高溫，長期空調(diào)，久坐等)

7. 既往病史

8. 以往治療史(治療方案及用藥。如手術(shù)等)

9. 最近一次生病及用藥情況

10. 精氣神狀態(tài)(好/一般/差/疲倦。無力等)

11. 吃飯(食欲、飲食習(xí)慣、口味、飯后感覺，如胃脹等)

12. 飲水(不渴不喝/易口渴/喝水不解渴，喝完感覺，如肚子脹等)

13. 睡眠(好/差，如入睡難，易醒，多夢，固定時間就醒，夢話，翻滾等)

14. 大便(次數(shù)，難易，大便顏色，形狀等)

15. 小便(次數(shù)，時間，比如晚上起夜多次，顏色。泡沫，便后感覺，如頭暈等)

16. 出汗情況(易出汗部位，出汗時間，比如睡著后盜汗，胸部以上出汗，很少出汗等)

17. 腰腹小腿腳是溫是涼(比如腳部發(fā)熱發(fā)燙，腳冰冷等)

18. 女子填寫月經(jīng)狀況(周期，時間幾天，顏色，血塊，經(jīng)前感覺和經(jīng)后感覺，比如經(jīng)前頭痛，肚子痛，經(jīng)后緩解等)

19. 現(xiàn)有不適癥狀(不要寫病名，而是不舒服的感覺)

20. 疼痛或不適的具體部位

21. 其他補充

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