農(nóng)村留守兒童心理健康狀況調(diào)查問卷

您好！這是一份關(guān)于農(nóng)村留守兒童心理健康狀況的調(diào)查問卷。本問卷旨在了解您的基本情況、生活狀態(tài)及心理感受。問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息。請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)作答，感謝您的支持與配合！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請選擇

3. 您目前就讀的年級

小學(xué)低年級（1-3年級）小學(xué)高年級（4-6年級）初中高中

4. 您的父母是否都外出務(wù)工

是，父母雙方均外出否，父親外出母親在家否，母親外出父親在家否，父母均未外出

5. 您與父母分離的時(shí)間

半年以內(nèi)半年至1年1年至3年3年至5年5年以上

6. 您目前主要由誰照顧

祖父母/外祖父母其他親戚（叔叔阿姨等）父親或母親一方自己獨(dú)立生活其他監(jiān)護(hù)人

7. 您平均多久與父母聯(lián)系一次

每天每周2-3次每周1次每2-3周1次每月1次或更少

8. 您與父母主要的聯(lián)系方式

電話視頻通話微信/QQ文字聊天書信很少聯(lián)系

9. 請對以下表述的符合程度進(jìn)行評價(jià)（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）

1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合

我對自己有信心

我能很好地處理學(xué)習(xí)中的困難

我覺得自己是個(gè)有用的人

我對未來有美好的期望

我能接受自己的缺點(diǎn)和不足

10. 在學(xué)校里，您與以下人員的關(guān)系如何

非常融洽
比較融洽
一般
不太融洽
非常不融洽

同學(xué)

班主任

其他任課老師

11. 當(dāng)您遇到不開心或困難時(shí)，通常會(huì)向誰傾訴（可多選）

父母祖父母/外祖父母老師同學(xué)好朋友自己默默承受其他

12. 您對自己的學(xué)習(xí)成績滿意嗎

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

13. 您是否有自己的興趣愛好（如讀書、運(yùn)動(dòng)、繪畫等）

有，并且經(jīng)常進(jìn)行有，但很少進(jìn)行沒有明確的興趣愛好

14. 您的課余時(shí)間通常會(huì)做什么（可多選）

學(xué)習(xí)/寫作業(yè)幫助家里做家務(wù)和小伙伴玩耍看電視/玩手機(jī)閱讀課外書參加興趣班/輔導(dǎo)班其他

15. 您是否曾經(jīng)遭受過校園欺凌（如被嘲笑、被欺負(fù)、被孤立等）

從未有過偶爾有過經(jīng)常有過

16. 總體來說，您覺得自己的生活狀態(tài)怎么樣

非常不好

非常好

17. 您認(rèn)為父母外出務(wù)工對您的最大影響是什么

18. 您希望學(xué)?；蛏鐣?huì)能為你們提供哪些幫助來改善心理健康狀況

19. 您有什么想對父母說的話嗎

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