呼和浩特市第九中學(xué)預(yù)防校園欺凌調(diào)查問卷

親愛的家長們、同學(xué)們，良好的人際關(guān)系是我們在校園內(nèi)學(xué)習(xí)、生活的必要保障，為全面了解同學(xué)們?nèi)粘Ｈ穗H關(guān)系處理情況及是否存在校園欺凌現(xiàn)象，更好地為同學(xué)們營造開心學(xué)習(xí)、快樂生活的環(huán)境，堅(jiān)決杜絕校園欺凌現(xiàn)象的發(fā)生，特開展本次問卷調(diào)查。

本次問卷調(diào)查內(nèi)容學(xué)校將會嚴(yán)格保密，希望家長們、同學(xué)們認(rèn)真如實(shí)填寫。

姓名

年級：

班級

1.本學(xué)期，你覺得在學(xué)校、班級或宿舍中，整體感覺人際關(guān)系如何？

A. 很好B.還行C.不太好

2.近一個月內(nèi)，學(xué)校、班級或宿舍中，有同學(xué)向你或其他同學(xué)索要錢物、刷飯卡不歸還或讓你為其買東西等行為嗎？

A. 有B.沒有

3.近一個月內(nèi)，班級或宿舍中，其他同學(xué)對你有過孤立、辱罵、威脅甚至毆打或強(qiáng)迫為其打飯、打洗腳水等行為嗎？

A.有B.沒有

4.近一個月內(nèi)，學(xué)校、班級或宿舍內(nèi)，有同學(xué)在網(wǎng)絡(luò)或其他平臺上對你進(jìn)行辱罵或言語攻擊等行為嗎？

A.有B.沒有

5.假如你遭受校園欺凌，你會怎么做？

A.獨(dú)自忍受B.予以報復(fù)C.告訴父母或老師D.報警

6.（家長填寫）本學(xué)期，孩子回家后，有什么你認(rèn)為比較反常的言行嗎？如突然間變得沉默寡言、有厭學(xué)情緒、不想到校、生活費(fèi)突然增多或其他反常言行。(家長填寫)

A.有B.沒有C.看不出來，沒注意

7.（家長填寫）近一個月內(nèi)，孩子有向你表述過自己在校期間或校外所遭受的欺凌事件嗎？(具體可參考常見校園欺凌行為)(家長填寫)

A.有B.沒有

8.（家長填寫）近一個月內(nèi)，孩子有向你談?wù)撨^學(xué)校、班級或宿舍內(nèi)其他同學(xué)所遭遇到的欺凌行為嗎？(家長填寫)

A.有B.沒有

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