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兒童能力評(píng)估預(yù)約登記表
親愛的家長朋友為保證本次測評(píng)的全面性和測評(píng)結(jié)果的準(zhǔn)確,請您按實(shí)際情況如實(shí)填寫以下所需信息。
1、保證所填寫信息的真實(shí)性。
2、在溝通過程中告知測評(píng)師孩子的其他情況,不隱瞞
3、測評(píng)過程中家長做好觀察孩子的準(zhǔn)備,不打擾孩子的一切操作
4、測評(píng)需要經(jīng)常代養(yǎng)孩子的家屬陪同,可要求家里人共同參與
5、測評(píng)時(shí)間在1小時(shí)內(nèi),請家長按預(yù)約時(shí)間提前到場,可以讓孩子熟悉環(huán)境
我已閱讀,同意并遵守以上內(nèi)容
我確認(rèn)
請選擇所在測評(píng)校區(qū)
沙坪壩天星橋校區(qū)
大學(xué)城貝蒙天地校區(qū)
龍頭寺校區(qū)
孩子姓名
性別
男
女
出生日期:
監(jiān)護(hù)人信息:
與孩子關(guān)系:
聯(lián)系電話:
聯(lián)系地址:
通過觀察孩子在生活中或是幼兒園、小學(xué)中的表現(xiàn)你覺得孩子的那些能力發(fā)展不足?
專注力
語言
社交
學(xué)習(xí)能力
情緒管理
認(rèn)知及思維
膽量及自信心
大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)動(dòng)作
適應(yīng)能力及抗挫能力
孩子在生活和學(xué)習(xí)中哪些地方讓你比較困惑或束手無策:
父母生產(chǎn)時(shí)年齡:
父親:
母親:
生長發(fā)育史:
爬的月齡:
走的月齡:
叫媽媽的月齡:
說話的月齡:
有無疾病史:
養(yǎng)育者:
父母
祖(外祖)父母
保姆
其他
養(yǎng)育者文化程度:
博士
碩士
大專
中專
其他
對(duì)于孩子現(xiàn)在的狀況,你是什么態(tài)度?
孩子還小,沒什么,孩子大了自然就好了;
很無奈,因?yàn)闆]時(shí)間和精力管孩子,只能是順其自然了;
很重視,希望得到改變;
孩子監(jiān)護(hù)人及孩子老師是否了解孩子情況?
爸爸也了解,并且很重視;
爸爸和老人覺得沒什么;
只有媽媽重視;
學(xué)校老師也反應(yīng)過;
通過測評(píng)你想了解孩子的哪些方面,想要解決哪些問題呢?
是否了解孩子的能力情況或正在做哪些類型的干預(yù)?
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