老年人生理健康、心理健康、情感狀況調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：

您好！本次問卷用于了解老年人生理健康、心理狀態(tài)及情感生活現(xiàn)狀，僅作調(diào)研使用，信息嚴(yán)格保密。題目無對錯之分，請根據(jù)自身真實(shí)情況作答。若閱讀、填寫不便，可由家人協(xié)助完成，感謝您的理解與配合！

1. 您的年齡是：

60-69歲70-79歲80歲及以上

2. 居住方式：

獨(dú)居僅與配偶同住與子女/晚輩共同居住

3. 身體自理能力：

完全自理部分需要幫助基本需要他人照顧

4. 您整體身體健康狀況如何？

很好一般較差很差

5. 您是否患有高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等慢性疾?。?/legend>

無任何慢性病有1種有2種3種及以上

6. 日常生活中是否經(jīng)常感覺渾身乏力、體力不足？

從不偶爾經(jīng)常總是

7. 視力、聽力下降是否影響正常生活？

完全不影響輕微影響比較影響嚴(yán)重影響

8. 您的睡眠質(zhì)量怎么樣？

睡眠很好偶爾失眠早醒經(jīng)常睡不好長期失眠

9. 日常進(jìn)食胃口、咀嚼與消化情況？

良好一般胃口差、消化弱進(jìn)食困難

10. 活動身體、彎腰走動時(shí)，是否有關(guān)節(jié)疼痛、身體僵硬？

沒有偶爾經(jīng)常頻繁不適

11. 平日里心情是否舒暢、心態(tài)平穩(wěn)？

一直舒暢基本平穩(wěn)時(shí)常低落長期煩悶

12. 是否容易心煩、焦慮、脾氣急躁？

不會偶爾經(jīng)常十分明顯

13. 會不會過度擔(dān)心自己的身體健康，胡思亂想？

從不偶爾經(jīng)常整日擔(dān)憂

14. 面對衰老與身體變化，是否感到自卑、消極？

完全不會輕微在意比較消極十分自卑

15. 遇到煩心事，能否自我調(diào)節(jié)情緒？

完全可以基本可以很難調(diào)節(jié)基本調(diào)節(jié)

16. 是否容易敏感、多疑、多想負(fù)面事情？

不會偶爾經(jīng)常非常明顯

17. 平時(shí)獨(dú)處時(shí)間多嗎？

很少一般較多長期獨(dú)處

18. 您是否經(jīng)常感到孤單、寂寞？

從不偶爾經(jīng)常時(shí)常孤單

19. 子女、家人陪伴看望您的頻率？

經(jīng)常陪伴定期看望很少來往幾乎不聯(lián)系

20. 與鄰居、老朋友日常交流來往多嗎？

來往密切偶爾走動幾乎無交往

21. 心里有煩惱時(shí)，是否有可以傾訴的人？

很多1-2位無人傾訴

22. 是否感覺缺少關(guān)心、容易有被忽視的感受？

完全沒有偶爾會有比較強(qiáng)烈

23. 日常休閑生活是否單調(diào)，缺少興趣愛好？

生活豐富比較單調(diào)十分枯燥

24. 您是否希望獲得更多情感關(guān)懷與人陪伴？

不需要無所謂比較希望非常希望

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