“女童保護(hù)安全訓(xùn)練營(yíng)”品牌體驗(yàn)活動(dòng)1-3年級(jí)女生及家長(zhǎng)專(zhuān)場(chǎng)報(bào)名表

1. 請(qǐng)輸入您的報(bào)名日期：

2. 家長(zhǎng)姓名：

3. 與學(xué)生的關(guān)系：

4. 您的手機(jī)號(hào)碼：

5. 家長(zhǎng)志愿者姓名：

6. 與學(xué)生的關(guān)系：

7. 您的手機(jī)號(hào)碼：

8. 學(xué)生姓名：

9. 學(xué)生性別（僅限女生）：

男女

10. 學(xué)生年齡：

11. 就讀學(xué)校、幾年幾班：

12. 有無(wú)特殊健康狀況

心臟病癲癇哮喘過(guò)敏史身體不適無(wú)

13. 有無(wú)特殊行為或心理需求

自閉癥多動(dòng)癥情緒失控不能接收陌生人觸碰無(wú)

14. 是否參加過(guò)類(lèi)似安全教育活動(dòng)

是否

15. 報(bào)名須知（報(bào)名即同意以下內(nèi)容）

本人已了解本次活動(dòng)為公益免費(fèi)性質(zhì)，自愿報(bào)名參加本人承諾配合看護(hù)好自己的孩子本人已知曉活動(dòng)中可能存在因個(gè)人原因?qū)е碌囊馔怙L(fēng)險(xiǎn)（如跑跳摔傷，突發(fā)疾?。?，并同意相關(guān)責(zé)任有本人自行承擔(dān)本人同意主辦方在活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行拍照，錄像，并用于公益宣傳（不涉及商業(yè)用途）本人確認(rèn)孩子目前身體健康，無(wú)不適合參加集體活動(dòng)的疾病或狀況本人知曉主辦方全程配備工作人員保障活動(dòng)安全，并會(huì)配合完成簽到流程

16. 本人同意主辦方收集以上個(gè)人信息，僅用于本次活動(dòng)報(bào)名，活動(dòng)聯(lián)系及安全服務(wù)，不作其他用途。

同意

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