深圳市老年人養(yǎng)老服務滿意度調查問卷

尊敬的爺爺奶奶、叔叔阿姨：您好！為深入了解我市老年人當前及未來的養(yǎng)老服務需求，為深圳市養(yǎng)老服務政策優(yōu)化及資源配置提供依據(jù)，我們特此開展本次問卷調查。問卷將聚焦當前及未來5-10年的養(yǎng)老需求、支付能力、服務偏好等方面，所有信息僅用于政策研究，采用匿名填寫，承諾嚴格保密。本次問卷填寫約5分鐘，感謝您的支持與配合！

問卷填寫人:

本人配偶子女其他（請注明）

一、老年人基本信息

1.您的性別為:

男女

2.您的年齡為:

3.您的戶籍為:

深圳市戶籍非深圳市戶籍

4.您的現(xiàn)居住地：深圳市

福田區(qū)南山區(qū)羅湖區(qū)鹽田區(qū)寶安區(qū)龍崗區(qū)龍華區(qū)坪山區(qū)光明區(qū)大鵬新區(qū)

5.您的居住狀況為（可多選）:

獨居與配偶同住與子女同住與孫子女同住與其他親屬同住養(yǎng)老機構居住其他

6.您最主要的經(jīng)濟來源為:

退休金/養(yǎng)老金子女供養(yǎng)政府補貼存款/投資其他

7.您每月可自由支配的費用約為:

2000元以下2000-4000元（含）4000-6000元（含）6000-8000元（含）8000-10000元（含）10000-15000元（含）15000元以上

8.您當前的日常活動能力為:

完全不需要他人照料較少依賴他人照料一定程度依賴他人照料較多依賴他人照料完全依賴他人協(xié)助照料

二、當前養(yǎng)老服務需求及使用情況

9.您希望享受哪種養(yǎng)老服務?

居家社區(qū)養(yǎng)老機構養(yǎng)老

10.您選擇居家社區(qū)養(yǎng)老的主要原因是?（限選5項）

熟悉社區(qū)環(huán)境與鄰里關系有家人照料社區(qū)/上門服務能滿足需求注重自由和隱私經(jīng)濟因素考慮不信任養(yǎng)老機構其他

11.您期望在居家社區(qū)養(yǎng)老中享受哪些服務項目?（限選5項）

日常助餐/送餐服務家庭適老化改造上門家政清潔服務身體清潔（助浴、理發(fā)等）健康管理/體檢運動健身/康復訓練中醫(yī)理療/養(yǎng)生服務心理咨詢/情緒疏導緊急呼叫與救援響應定期上門探訪關愛文化娛樂和社交活動代辦外出陪同其他（請說明）

12.您在居家社區(qū)養(yǎng)老中主要關注的是？（限選5項）

服務質量與專業(yè)性服務響應及時性服務價格合理透明服務人員可靠性服務過程中的隱私與尊嚴保障服務個性化設計服務安全性服務可持續(xù)性與穩(wěn)定性其他（請說明）

13.您每月愿意支付的居家養(yǎng)老服務費用約為:

無能力承擔/支付500元以下500-1000元（含）1000-1500元（含）1500-2000元（含）2000-2500元（含）2500-3000元（含）3000元以上

14.您希望政府在養(yǎng)老服務中提供哪些支持?（問答題）

15.您選擇入住養(yǎng)老機構的主要原因是什么?（限選5項）

需要專業(yè)的醫(yī)療服務需要專業(yè)的生活護理服務子女無法提供照料獨自居住不安全機構有豐富的活動和社交嘗試新的生活方式機構環(huán)境的安全性與適老化水平其他（請說明）

16.您期望在機構享受哪些服務?（限選5項）

個性化的護理方案及時的醫(yī)療響應專業(yè)的康復訓練豐富的文化娛樂活動較多社交的機會個性化的膳食供應情感關懷與心理慰藉更多的個人隱私與自主空間便利的家屬探訪與互動其他（請說明）

17.您在機構養(yǎng)老中主要關注的是？（限選5項）

機構位置與交通便利性收費價格居住環(huán)境（空間、衛(wèi)生、適老化設施）醫(yī)療護理水平餐飲服務質量護理服務質量人員服務態(tài)度活動與社交氛圍機構資質與口碑服務安全性其他（請說明）

18.您每月愿意支付的機構養(yǎng)老服務費用約為:

無能力承擔/支付2000元以下2000-4000元（含）4000-6000元（含）6000-8000元（含）8000-10000元（含）10000-15000元（含）15000元以上

19.您希望政府在養(yǎng)老服務中提供哪些支持?（問答題）

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