化妝品不良反應(yīng)調(diào)查問卷

如果你曾經(jīng)使用化妝品后出現(xiàn)不良反應(yīng)，請抽出幾分鐘時間填寫一份調(diào)查問卷，謝謝?。涿Ｃ埽?

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 請選擇民族

請選擇

4. 年齡

5. 手機(jī)號碼：

6. 通訊地址

7. 你在此之前有出現(xiàn)過使用化妝品后出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)的情況嗎？如有，請?zhí)顚懟瘖y品名稱

有無

8. 你有其他疾病史嗎？（尤其是皮膚疾?。?/legend>

有無

9. 您此次出現(xiàn)不良反應(yīng)的化妝品是哪一款？（請輸入品牌及完整化妝品名稱）

10. 你購買化妝品的渠道？

商場（超市、專柜）網(wǎng)購美容美發(fā)機(jī)構(gòu)其他

11. 購買地點/平臺

12. 化妝品開始使用日期：

13. 出現(xiàn)不良反應(yīng)日期：

14. 停用化妝品日期：

15. 你有藥物或食物過敏史嗎？

有無

16. 你此次出現(xiàn)的不良反應(yīng)有以下哪些癥狀（可多選）？

緊繃感瘙癢灼熱感疼痛干燥其他

17. 你此次不良反應(yīng)是否有出現(xiàn)皮疹？如有，請?zhí)顚懗霈F(xiàn)皮疹的部位

18. 皮疹形態(tài)

紅斑丘疹斑塊丘皰疹水腫水皰粉刺風(fēng)團(tuán)毛囊炎樣毛細(xì)血管擴(kuò)張色素沉著色素減退色素脫失毛發(fā)脫色毛發(fā)變脆毛發(fā)分叉毛發(fā)斷裂甲板變形甲板剝離甲板脆裂甲周皮炎糜爛滲出痂鱗屑苔蘚樣變萎縮抓痕其他無

19. 有出現(xiàn)全身性損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、腎損害、精神障礙等其他損害嗎？

有無

20. 目前狀態(tài)

痊愈好轉(zhuǎn)未好轉(zhuǎn)后遺癥其他

21. 過程描述補(bǔ)充說明：

（既往身體（皮膚）狀態(tài)、化妝品使用頻次及方法、不良反應(yīng)發(fā)生情況及進(jìn)展、不良反應(yīng)表現(xiàn)、采取過各種處理措施）

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