社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：您好！為精準了解社區(qū)長輩的養(yǎng)老真實需求，優(yōu)化升級社區(qū)養(yǎng)老配套服務(wù)，為大家提供更暖心、便捷、貼合生活的服務(wù)，現(xiàn)開展本次匿名問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容簡單易懂，全程僅用于社區(qū)服務(wù)規(guī)劃，絕不泄露個人信息，感謝您的配合與參與！

一、基本信息

1. 您的年齡是

60-69歲70-79歲80歲及以上

2. 您目前的居住方式是

獨自獨居僅與配偶同住與子女/家人共同居住其他

3. 您目前的生活自理能力如何

完全自理，無需他人協(xié)助部分活動需他人幫忙多數(shù)活動需專人照護

二、生活照料服務(wù)需求

4. 您需要社區(qū)提供哪些生活照料服務(wù)

助餐（社區(qū)食堂、上門送餐）助?。ㄉ祥T洗浴幫扶）助潔（上門家居清潔）代辦服務(wù)（代買菜、取藥、辦事）日間托管照料均不需要

三、醫(yī)療健康服務(wù)需求

5. 您希望社區(qū)提供哪些醫(yī)療健康服務(wù)

定期免費/優(yōu)惠體檢慢性病用藥、飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)康復(fù)理療醫(yī)護上門巡檢問診均不需要

四、精神文化服務(wù)需求

6. 您希望社區(qū)開展哪些文娛活動

棋牌、歌舞、書法手工智能手機使用培訓(xùn)健康養(yǎng)生、防詐騙講座老年社交、休閑出游均不需要

五、支付意愿與服務(wù)偏好

7. 您能接受社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)月均支出是

200元以內(nèi)200-500元500-800元800元以上不愿花錢

8. 您偏好的付費方式是

按次付費按月打包付費希望免費說不準

9. 您偏好的服務(wù)獲取形式是

上門服務(wù)社區(qū)服務(wù)中心集中享受兩者均可

10. 您使用生活照料服務(wù)的意愿強嗎

非常愿意可以試試不太需要完全不需要

11. 您需要上門巡診服務(wù)的頻率是

經(jīng)常需要偶爾需要幾乎不需要完全不需要

12. 您愿意參加社區(qū)老年集體活動嗎

非常樂意有合適的就參加很少參加完全不想

13. 您能接受的單次服務(wù)價格是

20元以內(nèi)20-50元50-100元服務(wù)合適即可

六、服務(wù)評價與建議

14. 社區(qū)最需完善哪類養(yǎng)老服務(wù)

生活照料類醫(yī)療健康類精神文娛類便民代辦類服務(wù)已完善

15. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)有其他意見或建議嗎

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