1.是否因?yàn)樯眢w條件（缺陷）、家庭背景或?qū)W習(xí)成績等原因感覺處于弱勢或者特殊地位？[單選題]

2.是否為留守兒童[單選題](根據(jù)中國民政部等部門的界定，留守兒童是指:父母雙方外出務(wù)工連續(xù)3個月以上，或父母一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護(hù)能力，留在戶籍地家鄉(xiāng)，由祖輩、親屬、朋友或自我照料的未滿16周歲的未成年人。)

3.家庭情況（離異/重組/單親/孤兒/寄養(yǎng)/收養(yǎng)/其他）[單選題]

4. 你是否曾經(jīng)遭受過校園欺凌？[單選題]

5. 你是否正在遭受校園欺凌？[單選題]

6.如正在遭受校園欺凌，請簡要填寫事件情況(如果沒有就填“無”）：[填空題]

7.是否被校外黑惡勢力脅迫、唆使、利用或者被欺凌？[單選題]

8.目前是否有矛盾糾紛？請簡要填寫情況（人員信息，涉及問題等），我們將竭力幫助您解決問題。(如果沒有就填“無”）：[填空題]

9.您認(rèn)為學(xué)校應(yīng)該加強(qiáng)哪些方面來預(yù)防校園欺凌？[多選題]

10.您是否知道學(xué)校的校園欺凌舉報(bào)渠道？如校園報(bào)警電話0778-2291110，舉報(bào)箱設(shè)在立德樓保衛(wèi)處2辦公室旁等[單選題]

11.校園欺凌建議及線索舉報(bào)（大家可以如實(shí)提供，消除校園欺凌靠大家，保護(hù)你我他?。?。[填空題]