1.是否因?yàn)樯眢w條件（缺陷）、家庭背景或?qū)W習(xí)成績(jī)等原因感覺(jué)處于弱勢(shì)或者特殊地位？[單選題]

2.是否為留守兒童[單選題](根據(jù)中國(guó)民政部等部門(mén)的界定，留守兒童是指:父母雙方外出務(wù)工連續(xù)3個(gè)月以上，或父母一方外出務(wù)工另一方無(wú)監(jiān)護(hù)能力，留在戶籍地家鄉(xiāng)，由祖輩、親屬、朋友或自我照料的未滿16周歲的未成年人。)

3.家庭情況（離異/重組/單親/孤兒/寄養(yǎng)/收養(yǎng)/其他）[單選題]

4. 你是否曾經(jīng)遭受過(guò)校園欺凌？[單選題]

5. 你是否正在遭受校園欺凌？[單選題]

6.如正在遭受校園欺凌，請(qǐng)簡(jiǎn)要填寫(xiě)事件情況(如果沒(méi)有就填“無(wú)”）：[填空題]

7.是否被校外黑惡勢(shì)力脅迫、唆使、利用或者被欺凌？[單選題]

8.目前是否有矛盾糾紛？請(qǐng)簡(jiǎn)要填寫(xiě)情況（人員信息，涉及問(wèn)題等），我們將竭力幫助您解決問(wèn)題。(如果沒(méi)有就填“無(wú)”）：[填空題]

9.您認(rèn)為學(xué)校應(yīng)該加強(qiáng)哪些方面來(lái)預(yù)防校園欺凌？[多選題]

10.您是否知道學(xué)校的校園欺凌舉報(bào)渠道？如校園報(bào)警電話0778-2291110，舉報(bào)箱設(shè)在立德樓保衛(wèi)處2辦公室旁等[單選題]

11.校園欺凌建議及線索舉報(bào)（大家可以如實(shí)提供，消除校園欺凌靠大家，保護(hù)你我他?。?/b>[填空題]