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張維鎮(zhèn)中心小學(xué)校師生心理咨詢預(yù)約登記表

您好！孩子的心理健康和身體健康一樣重要。當(dāng)孩子遇到煩惱、情緒不好，或者作為老師/家長感到教育壓力大時，張維鎮(zhèn)中心小學(xué)心理輔導(dǎo)室隨時為您敞開。本表單嚴(yán)格保密，僅心理老師可見，請您根據(jù)實際情況放心填寫。帶“*”的為必填項。

1. 本表由誰填寫

學(xué)生本人（建議4年級及以上）學(xué)生家長（監(jiān)護(hù)人）班主任老師代為登記教職工本人

2. 在校身份

學(xué)生教職工

3. 學(xué)生姓名

4. 性別

男女

5. 年級及班級：年級班___

6. 日常主要監(jiān)護(hù)人（孩子平時和誰住在一起？）

父母雙方父親或母親單方爺爺奶奶/外公外婆其他親戚

7. 其他親戚

8. 監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話

學(xué)生專屬區(qū)（僅學(xué)生填寫）

9. 孩子最近遇到了什么煩心事？（可多選，請選最主要的1-3項）

學(xué)習(xí)方面：聽不懂課、寫作業(yè)拖拉、害怕考試、成績下降嚴(yán)重同學(xué)關(guān)系：和同學(xué)打架吵架、覺得沒有好朋友、被同學(xué)欺負(fù)/孤立師生關(guān)系：害怕老師、覺得老師不喜歡自己、被老師批評后難過情緒方面：經(jīng)常發(fā)脾氣、愛哭鬧、膽子特別小、悶悶不樂不愛說話家里的事：父母吵架、父母不在身邊想念父母、被家長打罵后委屈行為習(xí)慣：上課坐不住、愛搞小動作、經(jīng)常說謊、沉迷手機(jī)/游戲身體不適：經(jīng)常說頭疼/肚子疼（但去醫(yī)院檢查沒毛?。?、睡不好覺、做噩夢其他

10. 其他煩心事

11. 這些煩心事有多長時間了？

剛剛發(fā)生幾天有幾個星期了有好幾個月了很久了

12. 請簡單寫寫孩子最近發(fā)生了什么具體事情，或者表現(xiàn)

教職工專屬區(qū)（僅教職工填寫）

13. 您的崗位/所帶班級

14. 您目前遇到的主要困擾是？（可多選）

學(xué)生管理困難（如遇到調(diào)皮搗蛋、心理特殊的學(xué)生不知如何應(yīng)對）家校溝通壓力（如家長不配合、溝通產(chǎn)生矛盾等）工作壓力繁重（教學(xué)任務(wù)重、迎檢壓力大、感覺身心疲憊）職業(yè)倦怠（對工作失去熱情，感覺沒有成就感）個人情緒/家庭問題（自身情緒低落、焦慮或家庭關(guān)系困擾）其他

15. 其他困擾

16. 請簡單描述您目前的狀況或需要的幫助

第二部分：預(yù)約信息（所有人必填）

17. 期望的咨詢方式

到心理輔導(dǎo)室面對面聊打電話/視頻聊

18. 方便的咨詢時間（請盡量寫具體，方便心理老師安排，避免與正課沖突）

周一到周五中午休息時間周一到周五放學(xué)后其他時間

19. 周一到周五放學(xué)后具體時間

20. 其他咨詢時間

21. 以前做過心理咨詢嗎？

沒有有

22. 在哪里做的心理咨詢

第三部分：安全排查（所有人必填）

23. 孩子是否有過傷害自己身體的行為？（如拿刀劃手、撞墻、拔頭發(fā)等）

從來沒有聽說過/見過一次最近有這種行為

24. 孩子是否說過“不想活了”、“想死”這類的話？

從來沒有偶爾提過一句（如生氣時說）認(rèn)真說過，且表現(xiàn)出計劃

25. （教職工填本人，學(xué)生填監(jiān)護(hù)人）目前是否在醫(yī)院看精神科/心理科，或正在吃藥？

沒有有

26. 診斷及藥物

第四部分：知情確認(rèn)

27. 填寫日期

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