觀音橋社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

2025年成都市社會(huì)組織發(fā)展專項(xiàng)基金支持——“頤養(yǎng)天年，樂享桑榆”社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)項(xiàng)目

觀音橋社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的居民朋友：

您好！為了更好地了解居民對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求，以便后續(xù)為老年群體提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，我們特此開展本次調(diào)查。請(qǐng)您根據(jù)自身或家庭成員的實(shí)際情況，認(rèn)真填寫以下問卷。感謝您的支持與配合！此次問卷僅供調(diào)研使用，不會(huì)泄露您的隱私，請(qǐng)放心！

1. 您的姓名

2. 您的手機(jī)號(hào)碼

3. 您的現(xiàn)居住地址是

4. 您的性別

男女

5. 您的年齡

6. 您的基本情況

特困最低生活保障家庭最低生活保障邊緣家庭失獨(dú)家庭以上都不是

7. 您的居住情況

獨(dú)居與配偶同住與子女同住與親戚同住其他（請(qǐng)說明）

8. 您的退休金或收入情況

無收入1000元以下1000-3000元3000-5000元5000元以上

9. 自評(píng)健康狀態(tài)

很好較好一般較差很差

10. 患病情況

無慢性病高血壓糖尿病心臟病關(guān)節(jié)炎認(rèn)知障礙（如阿爾茲海默等）其他疾?。ㄕ?qǐng)說明）

11. 日常生活自理能力

完全自理：吃飯、穿衣、洗澡、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)等均能獨(dú)立完成。半失能：部分活動(dòng)需要他人幫助。完全失能：全部活動(dòng)都需要依賴他人。

12. 您樂于接受哪種養(yǎng)老服務(wù)方式

居家養(yǎng)老（依靠家庭成員或上門服務(wù)）社區(qū)養(yǎng)老（依托社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、體系）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（入住養(yǎng)老院、老年公寓等）旅居養(yǎng)老（到外地居住療養(yǎng)）其他（請(qǐng)說明）

13. 您是否需要以下生活照料服務(wù)

助餐服務(wù)助浴服務(wù)助醫(yī)、助行服務(wù)助潔服務(wù)（家政/清潔衛(wèi)生）其他（請(qǐng)說明）

14. 您是否需要以下安全與應(yīng)急服務(wù)

安全防護(hù)設(shè)施緊急救助服務(wù)安全知識(shí)培訓(xùn)其他（請(qǐng)說明）

15. 您是否需要以下康復(fù)護(hù)理服務(wù)

定期體檢常見病/慢性病診療康復(fù)護(hù)理、照護(hù)技能指導(dǎo)藥物配送其他（請(qǐng)說明）

16. 您是否需要以下健康管理服務(wù)

定期血壓血糖監(jiān)測(cè)健康咨詢/慢病管理疾病預(yù)防科普講座老年癡呆/認(rèn)知障礙干預(yù)其他（請(qǐng)說明）

17. 您是否需要以下精神慰藉服務(wù)

心理咨詢情緒疏導(dǎo)陪伴支持上門探訪其他（請(qǐng)說明）

18. 您是否需要以下社會(huì)參與服務(wù)

娛樂活動(dòng)（如唱歌、跳舞等）學(xué)習(xí)教育（如技能學(xué)習(xí)、手工等）社交活動(dòng)成為社區(qū)志愿者，參與志愿服務(wù)活動(dòng)其他（請(qǐng)說明）

19. 您希望社區(qū)能提供什么服務(wù)

養(yǎng)老服務(wù)政策宣傳老年福利申請(qǐng)代辦養(yǎng)老服務(wù)資源對(duì)接為老年人提供文體娛樂場(chǎng)所為老年人建設(shè)長(zhǎng)者食堂開展老年人反詐知識(shí)宣傳其他（請(qǐng)說明）

20. 如果社區(qū)提供高質(zhì)量的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，您是否愿意自費(fèi)購(gòu)買

非常愿意比較愿意看情況不太愿意完全不愿意其他（請(qǐng)說明）

21.

您對(duì)現(xiàn)有或未來養(yǎng)老服務(wù)有哪些意見或建議?或者最希望社區(qū)優(yōu)先解決的一個(gè)問題是什么？

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