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市屬醫(yī)院圍手術(shù)期(感控)管理現(xiàn)狀調(diào)查

各市屬醫(yī)院感染管理部門:
       為全面掌握并系統(tǒng)評估市屬醫(yī)院圍手術(shù)期感染發(fā)生及感染防控管理現(xiàn)狀,建立健全圍手術(shù)期感控管理與操作關(guān)鍵技術(shù)規(guī)范,構(gòu)建科學適用的圍手術(shù)期感控循證實踐模式,探索形成可復制、可推廣的標準操作規(guī)范、管理路徑及質(zhì)量提升對策,切實提升市屬醫(yī)院圍手術(shù)期感染防控工作水平,現(xiàn)組織開展本次專項調(diào)研工作。
       請各單位高度重視,結(jié)合本院實際情況如實、規(guī)范填寫調(diào)研內(nèi)容。本次調(diào)研收集的數(shù)據(jù)僅用于市屬醫(yī)院整體情況匯總分析,不涉及單個醫(yī)院的具體評價及信息公開。
第一部分 基本情況
1.填表人基本信息:[矩陣文本題]
2. 醫(yī)院等級:
3.醫(yī)院現(xiàn)有床位總數(shù)
4.近三年本院區(qū)手術(shù)例數(shù):
2023年數(shù)據(jù)
擇期手術(shù)(例)
急診手術(shù)(例)
圍手術(shù)期感染病例(例)
手術(shù)部位感染(例)
全身感染(例)
手術(shù)部位以外其他局部感染(例)
表淺手術(shù)切口感染(例)
深部手術(shù)切口感染(例)
器官及腔隙感染(例)例
I類手術(shù)切口感染___(例)
手術(shù)患者多重耐藥菌(例)
手術(shù)患者病原學送檢(例)
2024年數(shù)據(jù)
擇期手術(shù)(例)
急診手術(shù)(例)
圍手術(shù)期感染病例(例)
手術(shù)部位感染(例)
全身感染(例)
手術(shù)部位以外其他局部感染(例)
表淺手術(shù)切口感染(例)
深部手術(shù)切口感染(例)
器官及腔隙感染(例)例
I類手術(shù)切口感染___(例)
手術(shù)患者多重耐藥菌(例)
手術(shù)患者病原學送檢(例)
2025年數(shù)據(jù)
擇期手術(shù)(例)
急診手術(shù)(例)
圍手術(shù)期感染病例(例)
手術(shù)部位感染(例)
全身感染(例)
手術(shù)部位以外其他局部感染(例)
表淺手術(shù)切口感染(例)
深部手術(shù)切口感染(例)
器官及腔隙感染(例)例
I類手術(shù)切口感染___(例)
手術(shù)患者多重耐藥菌(例)
手術(shù)患者病原學送檢(例)
5. 貴院對于“圍手術(shù)期感染”與“手術(shù)部位感染(SSI)”的診斷,主要依據(jù)下列哪種標準?

第二部分:院感管理體系與制度建設(shè)

1. 貴院醫(yī)院感染管理委員會的主任委員通常由哪位領(lǐng)導擔任? 【單選題】
2. 貴院“醫(yī)院感染管理委員會”的院級第一負責人,在實際工作中的領(lǐng)導與參與情況是?
3. 本院感染管理部門專職人員隊伍構(gòu)成(請您根據(jù)本院實際情況,如實填寫專職從事醫(yī)院感染預防與控制工作的人員信息)

3.1 專職人員總數(shù):______ 人。

(定義:指全職從事醫(yī)院感染監(jiān)測、防控、管理與教育等工作的人員,不含兼職人員)

11.

3.2 按最后學歷教育背景分類的人數(shù)(請確保各分類人數(shù)之和等于以上總數(shù)):

      臨床醫(yī)學(含口腔、中醫(yī)等)背景:___ 人;

      公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學背景:___ 人;

      護理學背景:___ 人;

      衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)院管理等相關(guān)管理專業(yè)背景:___ 人;

      其他專業(yè)背景(請注 明):___,___人(如:檢驗、藥學、微生物學等)。 

12.

3.3 按專業(yè)技術(shù)資格(職稱)分類的人數(shù)(選填,但建議填寫):

      醫(yī)師系列:___人

      護理系列:___人

      醫(yī)技系列(檢驗、藥學等):___ 人

      研究/教學系列:___ 人

      其他:___ ,___ 人

4. 委員會的成員構(gòu)成是否覆蓋了以下關(guān)鍵部門/人員? 
5.醫(yī)院感染管理委員會召開例行會議的頻率是? 【單選題】
6.在過去一年中,委員會會議討論并形成決議的主要事項包括哪些? 
7.委員會形成的決議,通常如何傳達與落實? 
8.您認為,當前醫(yī)院感染管理委員會在推動全院感控工作中發(fā)揮的實際作用如何? 
9.為提升醫(yī)院感染管理委員會的效能,您認為當前最需要改進的是?
10.各主要職能部門(如醫(yī)務(wù)、護理、后勤等)在委員會中的參與情況如何? 
11. 貴院在圍手術(shù)期感染防控工作中,與以下各部門的協(xié)作機制建立與運行情況如何?
11.1 是否有成文的協(xié)作機制或固定接?(如聯(lián)席會議、聯(lián)合發(fā)文、系統(tǒng)對接等)
  • 已制度化
  • 臨時溝通
醫(yī)務(wù)處(抗菌藥物管理、醫(yī)師培訓、手術(shù)安全核查)
護理部(手衛(wèi)生、術(shù)后護理、消毒隔離措施落實)
臨床科室(感染病例上報、預防措施執(zhí)行、質(zhì)量改進)
藥學部(抗菌藥物合理性審核、用藥數(shù)據(jù)反饋)
檢驗科(病原學送檢、藥敏結(jié)果快速報告、耐藥監(jiān)測)
信息中心(感染監(jiān)測系統(tǒng)、預警提示、數(shù)據(jù)抓取與對接)
后勤/醫(yī)學工程(手術(shù)室環(huán)境清潔消毒、設(shè)備滅菌保障)
其他部門(如人力資源部門)
11.2 該機制在實際運行中是否有效?(如能否解決問題、信息是否及時)
  • 有效,能解決問題
  • 一般,部分問題無法解決
  • 無效,流于形式
醫(yī)務(wù)處(抗菌藥物管理、醫(yī)師培訓、手術(shù)安全核查)
護理部(手衛(wèi)生、術(shù)后護理、消毒隔離措施落實)
臨床科室(感染病例上報、預防措施執(zhí)行、質(zhì)量改進)
藥學部(抗菌藥物合理性審核、用藥數(shù)據(jù)反饋)
檢驗科(病原學送檢、藥敏結(jié)果快速報告、耐藥監(jiān)測)
信息中心(感染監(jiān)測系統(tǒng)、預警提示、數(shù)據(jù)抓取與對接)
后勤/醫(yī)學工程(手術(shù)室環(huán)境清潔消毒、設(shè)備滅菌保障)
其他部門(如人力資源部門)
12 您認為當前多部門協(xié)作中面臨的主要障礙是什么?(可多選)
13. 貴院醫(yī)院感染管理委員會對圍手術(shù)期感染事件(如聚集性事件、重大SSI案例)的實際履職方式與效能是?
14.貴院是否制定圍手術(shù)期、手術(shù)部位感染預防控制工作的相關(guān)制度和標準操作流程
15. 貴院對手術(shù)部位感染(SSI)的監(jiān)測與改進,主要通過以下哪種機制開展?
16. 關(guān)于手術(shù)部位感染(SSI)的目標性監(jiān)測
16.1 貴院目前是否針對特定類型的手術(shù)開展手術(shù)部位感染(SSI)目標性監(jiān)測?(目標性監(jiān)測:指針對選定的手術(shù)、科室或危險因素,進行主動、持續(xù)、深入的感染數(shù)據(jù)收集與分析)
16.2 請?zhí)顚懩耗壳俺掷m(xù)開展SSI目標性監(jiān)測的至少一種主要手術(shù)類型(如:擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等):
16.3 對于上述監(jiān)測,主要的監(jiān)測方法或數(shù)據(jù)來源包括哪些?
17. 關(guān)于SSI監(jiān)測數(shù)據(jù)的反饋、溝通與改進應用機制
貴院對手術(shù)部位感染(SSI)監(jiān)測數(shù)據(jù)(包括目標性監(jiān)測與常規(guī)監(jiān)測)的反饋與應用,最符合以下哪種描述?(請評估整體情況,選擇最符合的一項)
18. 關(guān)于圍手術(shù)期抗菌藥物預防性使用的信息化管理情況
18.1 貴院的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)或臨床決策支持系統(tǒng)(CDSS)中,是否有專門針對“圍手術(shù)期抗菌藥物預防性使用”的相關(guān)管理或提示功能?
18.2 該系統(tǒng)主要實現(xiàn)了以下哪些功能?
18.3 上述功能中,最主要的管控或提醒方式屬于以下哪一種?
19. 關(guān)于圍手術(shù)期感染控制目標的設(shè)定與管理
貴院在圍手術(shù)期感染控制(尤指手術(shù)部位感染,SSI)方面,其目標設(shè)定與管理實踐最符合以下哪一種情況?(請評估現(xiàn)狀,選擇最貼近的一項)
20. 貴院針對圍手術(shù)期感染(如SSI)的監(jiān)測數(shù)據(jù)或發(fā)現(xiàn)問題,通常如何推動質(zhì)量改進?(請評估過去2-3年內(nèi)的主要做法,選擇最符合的一項)
21. 請評估在以下圍手術(shù)期感染防控核心環(huán)節(jié)中,貴院面臨的實際困難或挑戰(zhàn)程度。
  • 幾乎沒有困難
  • 存在輕微困難
  • 存在明顯困難
  • 存在嚴重困難
  • 不適用/未開展
1. 術(shù)前準備(如:正確備皮、血糖優(yōu)化、規(guī)范預防用藥等)
2. 術(shù)中管理(如:無菌操作、保溫、血糖/液休管理、手術(shù)室環(huán)境控制等)
3. 術(shù)后管理(如:切口護理、管路管理、感染早期識別等)
4. 抗菌藥物預防使用(如:品種選擇、用藥時機、療程控制等)
5. 監(jiān)測與反饋(如:SSI主動監(jiān)測、數(shù)據(jù)準確性、反饋及時性與有效性等)
6. 人員培訓與依從性(如:多部門人員的知識更新、行為改變、感控文化等)
7. 多部門協(xié)作機制(如:外科、麻醉、護理、感控、藥學等的協(xié)作流程與效率)
8. 信息系統(tǒng)支持(如:預防用藥智能管控、關(guān)鍵措施提醒、數(shù)據(jù)自動提取等)
22. 綜合來看,您認為貴院的圍手術(shù)期感染防控體系處于以下哪個階段?
23. 關(guān)于提升圍手術(shù)期感染防控水平的建議為切實了解各院的實際需求與改進思路,請您結(jié)合本院情況,對以下可能的改進方向進行評估與補充。
24. 在您看來,以下幾方面對于提升貴院圍手術(shù)期感染防控水平的重要性和緊迫性如何?
24.1 重要性(對提升整體水平的關(guān)鍵程度)
  • 非常不重要
  • 不重要
  • 一般
  • 重要
  • 非常重要
a. 完善或優(yōu)化信息系統(tǒng)支持(如智能預警、數(shù)據(jù)自動提取、流程提醒)
b. 加強多部門協(xié)作機制(明確外科、麻醉、護理、感控、藥學等在圍術(shù)期各環(huán)節(jié)的協(xié)作流程與職責)
c. 開展更具針對性的分層培訓(如針對不同手術(shù)團隊、新員工、薄弱環(huán)節(jié)的專項技能培訓)
d. 建立更精準、及時的監(jiān)測與反饋閉環(huán)(如縮短數(shù)據(jù)反饋周期、建立科室級數(shù)據(jù)看板、落實改進追蹤)
e. 將關(guān)鍵感控措施融入臨床路徑或電子病歷(實現(xiàn)標準化、結(jié)構(gòu)化、強制化的流程管理)
f. 強化感控文化激勵與問責機制(如將感控關(guān)鍵指標納入績效考核、設(shè)立專項質(zhì)量獎勵)
24.2 緊迫性(貴院當前最需要盡快加強的方面)
  • 非常不重要
  • 不重要
  • 一般
  • 重要
  • 非常重要
a. 完善或優(yōu)化信息系統(tǒng)支持(如智能預警、數(shù)據(jù)自動提取、流程提醒)
b. 加強多部門協(xié)作機制(明確外科、麻醉、護理、感控、藥學等在圍術(shù)期各環(huán)節(jié)的協(xié)作流程與職責)
c. 開展更具針對性的分層培訓(如針對不同手術(shù)團隊、新員工、薄弱環(huán)節(jié)的專項技能培訓)
d. 建立更精準、及時的監(jiān)測與反饋閉環(huán)(如縮短數(shù)據(jù)反饋周期、建立科室級數(shù)據(jù)看板、落實改進追蹤)
e. 將關(guān)鍵感控措施融入臨床路徑或電子病歷(實現(xiàn)標準化、結(jié)構(gòu)化、強制化的流程管理)
f. 強化感控文化激勵與問責機制(如將感控關(guān)鍵指標納入績效考核、設(shè)立專項質(zhì)量獎勵)
第三部分:手術(shù)中心(包括手術(shù)室、麻醉科等)感染防控管理
1.貴院手術(shù)中心(部)的醫(yī)院感染預防與控制工作,是否有明確的責任架構(gòu)與專(兼)職人員?
2.手術(shù)中心是否明確的感染預防與控制工作主要負責人員?
2.1該主要負責人員的類別是?
2.2手術(shù)中心感控負責人員/小組的核心職責與工作:
3.手術(shù)中心感染防控制度體系的建設(shè)與實施情況
3.1關(guān)于手術(shù)中心感染防控制度的系統(tǒng)性,以下描述最符合貴院情況的是?
3.2貴院手術(shù)中心感控制度的制定、傳達與培訓情況如何?
4.1對手術(shù)中心全體工作人員(包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士、保潔、進修生等),是否有系統(tǒng)的感控知識培訓與考核制度?
4.2 近一年的感控培訓主要涵蓋哪些內(nèi)容?
5.手術(shù)中心關(guān)鍵崗位人力資源配置與彈性
5.1請您評估,目前下列崗位的人員配置數(shù)量,在應對常規(guī)手術(shù)與急診手術(shù)需求時的充足程度。
  • 非常充足
  • 基本充足,偶有壓力
  • 持續(xù)緊張,經(jīng)常性壓力
  • 嚴重不足,影響運轉(zhuǎn)與安全
  • 不適用/本院無此獨立崗位
器械護士/洗手護士
巡回護士
麻醉醫(yī)師
手術(shù)室保潔人員
消毒供應中心(CSSD)人員
5.2針對上述崗位,貴院在人力資源管理方面的情況如何?
6.手術(shù)中心感控相關(guān)物資與設(shè)備的保障機制
6.1 對于手術(shù)中心感控相關(guān)關(guān)鍵物資與設(shè)備的保障,貴院的常規(guī)對接與響應機制如何?
  • 有明確、固定的對接人/團隊,響應迅速
  • 有對接渠道,但響應速度與解決效率不穩(wěn)定
  • 無固定對接,需臨時協(xié)調(diào),效率較低
  • 本院無此部門或職能
a. 手術(shù)室內(nèi)感控物資(如:手消劑、消毒液、無菌物品、防護用品等)的日常補充與緊急調(diào)配
b. 麻醉相關(guān)感控設(shè)備與物品(如:麻醉機回路消毒、一次性呼吸管路等)的維護與供應
c. 手術(shù)器械的消毒供應保障(與消毒供應中心的協(xié)調(diào),如:急診器械處理、特殊感染器械處理流程等)
d. 手術(shù)室環(huán)境清潔與醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(與保潔/運送部門的協(xié)調(diào))
e. 感控相關(guān)設(shè)備(如:空氣凈化設(shè)備、滅菌設(shè)備、清洗設(shè)備等)的日常維護與故障維修
6.2針對感控相關(guān)的突發(fā)需求(如:突發(fā)傳染病應對、大量物資應急調(diào)配、設(shè)備緊急維修),是否有應急預案或綠色通道?
6.3總體來看,您認為當前在感控相關(guān)后勤保障方面,最需要改進的是什么?
7.感控關(guān)鍵物資的保障與應急管理
7.1針對以下手術(shù)中心感控關(guān)鍵物資,貴院的常規(guī)儲備與監(jiān)測機制如何?
  • 有明確的最低-最高儲備量并每日監(jiān)測
  • 有常規(guī)儲備,但缺乏動態(tài)監(jiān)測或預警
  • 儲備不足或依賴臨時申領(lǐng) 不適用/由醫(yī)院統(tǒng)一管理
a.個人防護裝備(PPE)(如:口罩、帽子、手套、隔離衣/防護服等)
b.消毒劑與手衛(wèi)生用品(如:外科手消毒液、皮膚消毒劑、速干手消毒劑等)
c.無菌手術(shù)物品(如:縫線、留置針、敷料、一次性無菌單等)
d.手術(shù)器械(特別是處理急診、特殊感染手術(shù)的備用器械)
7.2過去一年中,當出現(xiàn)某種感控物資臨時短缺或供應緊張時,貴院手術(shù)中心最主要的應對策略是什么?(選最能描述通常做法的一項)
7.3貴院是否對感控物資短缺事件(或潛在風險)進行根本原因分析并改進?
8.手術(shù)中心儀器設(shè)備全生命周期感控管理
8.1您如何評估貴院手術(shù)中心對關(guān)鍵儀器設(shè)備(如麻醉機、呼吸機、腔鏡、清洗消毒設(shè)備等)的感控管理體系?
8.2在設(shè)備消毒與維護的具體執(zhí)行層面,以下哪些描述符合貴院現(xiàn)狀?
8.3您認為當前在設(shè)備感控管理方面,面臨的最大挑戰(zhàn)或最需要加強的環(huán)節(jié)是?
9.圍手術(shù)期感染控制的培訓、考核與文化
9.1貴院針對手術(shù)相關(guān)人員的圍手術(shù)期感染防控培訓體系,最符合以下哪種描述?
9.3您認為,當前提升培訓效果面臨的最大挑戰(zhàn)或最迫切的需求是什么?
10.手術(shù)中心圍手術(shù)期感染防控質(zhì)量自查體系的建設(shè)與運行
10.1貴院手術(shù)中心的圍手術(shù)期感染防控質(zhì)量自查(或內(nèi)部審核)工作,最符合以下哪種情況?
11.手衛(wèi)生設(shè)施與依從性:關(guān)于手術(shù)中心內(nèi)手衛(wèi)生,下列描述符合現(xiàn)狀的是:
12.標準預防執(zhí)行與職業(yè)防護:當發(fā)生銳器傷等職業(yè)暴露時,手術(shù)中心人員普遍知曉并遵循的標準處理流程是:
13.貴院如何監(jiān)測和促進手術(shù)中心人員的感控相關(guān)行為(如手衛(wèi)生、無菌操作、標準預防)?
14.在手術(shù)團隊中,當?shù)湍曩Y成員或護士發(fā)現(xiàn)高年資醫(yī)生存在違反無菌原則等感控行為時,通常:
15.您認為,當前在手術(shù)中心感控人員管理方面,面臨的最大挑戰(zhàn)是什么?(請選擇最突出的2-3項)
16.手術(shù)間人員數(shù)量管理:貴院手術(shù)中心是否對不同類型手術(shù)間內(nèi)(特別是進行關(guān)節(jié)置換、脊柱等長時程/植入物手術(shù)時)的同期在場人員數(shù)量有明確規(guī)定?
17.術(shù)中門禁與人員流動控制:為減少術(shù)中不必要的人員進出,貴院采取了以下哪些管理措施?
18.在常規(guī)手術(shù)過程中,您觀察到手術(shù)間內(nèi)人員的流動性(非手術(shù)團隊成員頻繁進出)情況如何?
19.術(shù)中人員進出的主要原因:根據(jù)您的觀察,術(shù)中人員進出手術(shù)間最常見的原因有哪些?(請選擇最主要的3項)
20.非手術(shù)人員準入管理:對于教學、參觀、檢查等非手術(shù)必要人員進入限制區(qū)(手術(shù)間),貴院的現(xiàn)行管理方式是:
21.當手術(shù)團隊成員出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、皮膚感染等具有傳播風險的健康問題,或發(fā)生針刺傷等職業(yè)暴露時,通常如何處置?
22.在控制手術(shù)間人員數(shù)量和流動方面,您認為最主要的困難或障礙是什么?(請選擇最突出的2-3項)
第四部分臨床科室圍手術(shù)期院感防控管理現(xiàn)狀的調(diào)研
請各醫(yī)院指定外科、婦產(chǎn)科等開展手術(shù)的臨床科室負責人或感控醫(yī)生/護士,基于本科室實際情況填寫
1.本科室在圍手術(shù)期感染防控管理中的角色與組織情況是?
2.科室負責人(科主任)在圍手術(shù)期感控中的參與度主要體現(xiàn)在?
3.對于術(shù)前預防性抗菌藥物使用,科室如何確保其規(guī)范性?
4.科室如何管理和優(yōu)化術(shù)前患者準備(如皮膚準備、血糖控制、營養(yǎng)不良評估等)?
5.科室如何獲取并運用手術(shù)部位感染(SSI)相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)?
6.過去一年,科室是否針對圍手術(shù)期感染防控問題開展過正式的改進活動?
7.科室層面的圍手術(shù)期感控培訓與教育情況是?
8.當發(fā)生手術(shù)部位感染(SSI)病例時,科室通常如何進行處理與改進?
9.您認為,當前在科室層面提升圍手術(shù)期感染防控水平,面臨的最大內(nèi)部挑戰(zhàn)和最主要的外部支持需求分別是什么?
9.1 最大內(nèi)部挑戰(zhàn)
9.2 最主要的外部(醫(yī)院層面)支持需求
第五部分:預防圍手術(shù)期感染術(shù)前準備現(xiàn)狀
1.貴院對手術(shù)患者進行圍手術(shù)期感染風險綜合評估的實踐模式是?
2.術(shù)前是否對特定感染風險進行主動篩查?其篩查結(jié)果如何應用?
3.關(guān)于術(shù)前患者皮膚準備,以下哪項最符合貴院的規(guī)范與實踐?
4.貴院對術(shù)前患者的代謝與營養(yǎng)管理情況如何?
5.術(shù)前對患者的感染防控健康教育,其系統(tǒng)性如何?
6.術(shù)前關(guān)鍵感控信息的跨部門溝通機制如何?
第六部分:預防圍手術(shù)期感染術(shù)中患者管理現(xiàn)狀
1.貴院對“外科手消毒”操作的規(guī)范性與執(zhí)行情況如何監(jiān)測?
2.貴院手術(shù)室是否采用標準化的手術(shù)安全核查表(如基于WHO清單制定的本院版本)?其在手術(shù)中的實際應用情況如何?
3.在貴院使用的手術(shù)安全核查表(如“TimeOut”暫停時刻)中,明確包含以下哪些與感染預防控制直接相關(guān)的核查項目?
4.貴院在手術(shù)中對于患者體溫管理(主動保溫)的實踐情況是?
5.貴院在手術(shù)中對患者血糖的管理與監(jiān)測情況是?
6.貴院在手術(shù)中對患者液體管理(容量監(jiān)測)的實踐情況是?
7.貴院在手術(shù)中對患者氧合的管理與監(jiān)測情況是?
8.貴院使用的“手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接單”或既定交接流程中,明確要求包含以下哪些信息?
9.1關(guān)于無菌物品供應的信息化管理,本院現(xiàn)狀是:
9.2您認為該信息化系統(tǒng)對圍手術(shù)期感染防控工作的主要幫助是:
10.無菌技術(shù)操作管理
10.1請問貴院是否為以下關(guān)鍵無菌操作制定了書面的標準操作程序(SOP)或制度?其近3年內(nèi)是否經(jīng)過評審與更新?
  • 有成文SOP,且近3年內(nèi)有更新
  • 有成文SOP,但近3年內(nèi)未更新
  • 無獨立成文SOP(內(nèi)容散見于其他規(guī)定)
  • 不確定/不了解
a.外科手消毒(刷手)
b.穿、脫無菌手術(shù)衣
c.無菌鋪巾
d.術(shù)中無菌區(qū)域維護
e.無菌物品的開啟與傳遞
10.2貴院對以下無菌技術(shù)操作的執(zhí)行情況,是否有常規(guī)的監(jiān)督、考核與反饋機制?
  • 監(jiān)督考核事項
  • 有,且常規(guī)進行(如每月/每季度)并有記錄
  • 有,但不定期/偶爾進行
  • 無成文的監(jiān)督考核機制
  • 不確定/不了解
a.對手術(shù)人員實施無菌技術(shù)崗前準入或年度技能再認證
b.對外科手消毒的時長、流程進行現(xiàn)場觀察或監(jiān)測(如ATP檢測)
c.對穿無菌衣、戴手套的操作流程進行規(guī)范性核查
d.對術(shù)中無菌意識(如手臂活動范圍、污染物處理)進行督導
e.對術(shù)中發(fā)生的無菌違規(guī)或污染事件有強制記錄與上報流程
f.對“發(fā)生疑似污染”的應急處置流程進行培訓或演練
11.術(shù)區(qū)皮膚消毒相關(guān)情況
11.1 本院是否已形成明確的術(shù)區(qū)皮膚消毒流程規(guī)范?
11.2 本院術(shù)區(qū)皮膚消毒最常用的消毒劑成分是什么(請?zhí)顚懢唧w成分,例如:含氯己定、碘伏、酒精等)?
第七部分 術(shù)后圍手術(shù)期感染監(jiān)測與防控措施現(xiàn)狀
(請根據(jù)本院實際情況,如實、規(guī)范填寫。如無特殊說明,調(diào)查的時間范圍為過去12個月。本部分旨在了解術(shù)后階段(從患者離開手術(shù)室至出院)的感染監(jiān)測與防控現(xiàn)狀。
1. 貴院對于手術(shù)后患者的感染監(jiān)測,是否建立了標準化的監(jiān)測指標(如體溫、傷口情況、炎癥標志物等)與常規(guī)執(zhí)行流程?
2.本院術(shù)后圍手術(shù)期感染監(jiān)測主要針對哪些感染類型?
3.本院手術(shù)部位感染(SSI)的主要監(jiān)測方法是什么?
4.本院術(shù)后感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的主要來源有哪些?
5. 貴院收集的SSI/圍手術(shù)期感染數(shù)據(jù),如何反饋至臨床科室并推動質(zhì)量改進?
6. 貴院對手術(shù)后患者體溫的監(jiān)測實踐是?
7. 貴院對于手術(shù)后切口,與感染相關(guān)的專項監(jiān)測與預警實踐是?
8. 貴院對于術(shù)后留置引流液的監(jiān)測與異常發(fā)現(xiàn)機制是?
9. 貴院對于術(shù)后感染預警信號(如發(fā)熱、切口異常、炎癥指標升高等)的識別與響應,是否有成文的規(guī)范化流程?
10. 對于不同專科的術(shù)后疑似感染病例,貴院在臨床實踐中,通常將下列哪些檢查視為該??频摹昂诵幕虺R?guī)”檢查項目?
  • 血常規(guī)
  • CRP/降鈣素原(PCT)
  • 血液培養(yǎng)
  • 手術(shù)切口分泌物培養(yǎng)
  • 深部組織或引流液培養(yǎng)
  • 影像學檢查(超聲/X線/CT/MRI)
  • 其他
清潔手術(shù)/骨科/心臟(如關(guān)節(jié)置換、心臟手術(shù))
胃腸/肝膽/結(jié)直腸手術(shù) (Ⅱ、Ⅲ類切口)
神經(jīng)外科手術(shù) (如開顱、脊柱手術(shù))
婦產(chǎn)科手術(shù) (如經(jīng)腹子宮切除、剖宮產(chǎn))
11.1 貴院是否針對不同類別手術(shù)的圍手術(shù)期感染,制定差異化的診斷檢查建議或臨床路徑?
11.2 貴院對于“疑似手術(shù)部位感染”的處置,是否已制定包含以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)的成文流程或標準?
11.3 對于第11.2題中已建立流程的環(huán)節(jié),其在實際工作中的執(zhí)行情況如何?
請根據(jù)您的觀察進行評估。
11.3.1 執(zhí)行頻率
  • 總是執(zhí)行
  • 經(jīng)常執(zhí)行
  • 有時執(zhí)行
  • 很少執(zhí)行
  • 幾乎不執(zhí)行
  • 暫未建立流程
實驗室檢查的指征與項目
上報與多科會診機制
高風險患者監(jiān)測與預警
環(huán)境微生物學調(diào)查
11.3.2 臨床依從性
  • 很高 (>80%)
  • 較高 (60%-80%)
  • 一般 (40%-60%)
  • 較低 (<40%)
  • 不清楚
實驗室檢查的指征與項目
上報與多科會診機制
高風險患者監(jiān)測與預警
環(huán)境微生物學調(diào)查
11.3.3 該環(huán)節(jié)執(zhí)行與設(shè)置對SSI管理效果
  • 非常有效
  • 比較有效
  • 效果一般
  • 效果不佳
  • 不清楚
實驗室檢查的指征與項目
上報與多科會診機制
高風險患者監(jiān)測與預警
環(huán)境微生物學調(diào)查

11.4 在貴院的臨床實踐中,對于一名“疑似手術(shù)部位感染”的患者實施的下列做法,請選出您認為【最必要且應優(yōu)先開展】的2-3項核心措施。

11.5 請對上述選出的措施,按臨床常見的【實際啟動順序】進行排序(1代表最先,以此類推):

11.6 除上述環(huán)節(jié)外,關(guān)于“疑似手術(shù)部位感染”的處置,還有哪些重要的流程或措施?其執(zhí)行情況如何? (例如:抗菌藥物使用前的病原學送檢流程、感染病例的討論與反饋機制等)
12.術(shù)后感染防控措施落實情況: 貴院是否重視并落實以下術(shù)后患者相關(guān)感染防控措施?
13.關(guān)于術(shù)后手術(shù)部位的管理,本院是否有以下明確規(guī)范?
14.本院對術(shù)后留置引流管(如切口引流、腹腔引流、胸腔引流等)的管理情況是:
15. 貴院對于以下手術(shù)相關(guān)管路的留置與拔管決策,其管理現(xiàn)狀如何?
  • 已建立成文指征與時限標準,集束化管理,且能常規(guī)執(zhí)行
  • 有成文標準,但臨床執(zhí)行常偏離或未完全落實
  • 無成文標準,主要依賴醫(yī)師個人經(jīng)驗
  • 無明確決策規(guī)范,實踐隨意性大
引流管(如切口引流、腹腔引流)
導尿管
氣管插管(術(shù)后帶管)
中心靜脈導管
16. 在貴院,與管路(引流管、導尿管、中心靜脈導管等)相關(guān)的感染防控,其主要挑戰(zhàn)或薄弱環(huán)節(jié)更接近于以下哪種情況?【請選擇最符合的一項】
17. 貴院對于術(shù)后換藥操作的質(zhì)量與感染防控要點,采用何種方法進行監(jiān)測與評估?
18.術(shù)后病房醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后,手衛(wèi)生的依從性為(根據(jù)本院自查或觀察數(shù)據(jù))
19.本院是否對手術(shù)患者及家屬開展術(shù)后感染防控相關(guān)的健康教育?
20. 貴院對于出院后手術(shù)部位感染(SSI)的主動追蹤與監(jiān)測機制是?
21. 為監(jiān)測出院后手術(shù)部位感染(SSI),貴院的主要實踐方式是?
22. 對于術(shù)后30天內(nèi)因切口問題或感染相關(guān)再入院的病例,貴院如何對其進行管理以促進質(zhì)量提升?
23.您認為本院在術(shù)后圍手術(shù)期感染監(jiān)測與防控方面,面臨的主要挑戰(zhàn)或困難是什么?
第八部分:抗菌藥物管理與病原學送檢現(xiàn)狀
1.對于疑似或明確的圍手術(shù)期感染病例,基于病原學藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的執(zhí)行現(xiàn)狀如何?
2.關(guān)于術(shù)前預防性抗菌藥物的使用,下列哪些描述符合本院現(xiàn)狀?
3.本院抗菌藥物管理小組(或類似職能組織)如何參與圍手術(shù)期抗菌藥物使用的管理?
4.關(guān)于術(shù)前預防性抗菌藥物的給藥時機,貴院的普遍實踐是:
5.除給藥時機外,貴院在以下哪些環(huán)節(jié)建立了明確的管理或監(jiān)測機制?
6.您認為,影響貴院預防性抗菌藥物規(guī)范執(zhí)行(如時機、療程等)的最主要因素是:
7.關(guān)于術(shù)中需追加預防性抗菌藥物的指征,貴院的明確依據(jù)是:
8.對于滿足追加指征的病例,追加藥物的執(zhí)行與記錄情況如何?
9.您認為,影響術(shù)中追加給藥規(guī)范執(zhí)行的主要障礙是?
10.清潔手術(shù)(無植入物)預防性抗菌藥物使用管理現(xiàn)狀
10.1 貴院對于清潔手術(shù)(如甲狀腺、乳腺、疝修補、關(guān)節(jié)鏡探查等無植入物手術(shù))預防性抗菌藥物的使用,是否有明確的限制性管理規(guī)定?
10.2 在過去一年中,貴院上述清潔手術(shù)的預防性抗菌藥物實際使用率(使用病例數(shù)/總病例數(shù))估計約為:
10.3 您認為,導致清潔手術(shù)預防用藥率偏高的最主要原因是?
10.4 對于少數(shù)確有使用指征的高?;颊撸ㄈ缑庖呷毕荨⒏啐g、糖尿病控制不佳等),其用藥決策流程通常是:
11.術(shù)后預防性抗菌藥物使用管理現(xiàn)狀
11.1在管理術(shù)后預防用藥療程(尤其是清潔/清潔-污染手術(shù))方面,貴院最主要的管理手段是:
11.2 對于I類(清潔)切口手術(shù),術(shù)后預防性抗菌藥物使用超過24小時的情況,在貴院:
11.3 您認為,導致術(shù)后預防用藥療程偏長最主要的臨床因素或觀念是?
12.關(guān)于抗菌藥物治療性使用前病原學送檢情況
12.1對于治療性使用特殊使用級或限制使用級抗菌藥物,貴院是否有強制或強推薦的病原學送檢規(guī)定?
12.2貴院的信息系統(tǒng)是否為便捷、規(guī)范的病原學送檢提供支持?
12.3根據(jù)您的觀察或數(shù)據(jù),臨床醫(yī)師在治療性使用特殊使用級抗菌藥物前,實際完成病原學送檢的比例估計約為?
12.4您認為,影響治療性用藥前病原學送檢率最主要的障礙是?(請選擇2-3項)
12.5當獲得病原學陽性結(jié)果及藥敏報告后,臨床醫(yī)師據(jù)此調(diào)整抗菌藥物方案(如降階梯、針對性用藥)的情況如何?
12.6為提升治療性用藥前病原學送檢的規(guī)范性與價值,您認為當前最需要優(yōu)先加強的環(huán)節(jié)是?
第九部分:手術(shù)中無菌物品與滅菌應急管理現(xiàn)狀
1.術(shù)中緊急情況應急處理流程與執(zhí)行:
當手術(shù)中發(fā)生需要緊急追加無菌器械或手術(shù)包的情況時,貴院的普遍處理流程是:
2. 對于上述術(shù)中緊急追加器械/包的事件,術(shù)后是否有規(guī)范的分析與改進機制?2. 
3. 若在手術(shù)中(開包后或使用時)發(fā)現(xiàn)滅菌物品可疑質(zhì)量問題(如濕包、化學指示物異常、包裝破損、器械污跡等),第一處理原則是:
4. 對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的滅菌質(zhì)量問題,后續(xù)的上報、追溯與記錄情況如何?
第十部分:手術(shù)中心環(huán)境清潔消毒與衛(wèi)生學監(jiān)測現(xiàn)狀
1.貴院手術(shù)中心(部)是否制定了專門且成文的《手術(shù)室環(huán)境清潔消毒制度/標準操作程序(SOP)》?
2.清潔消毒責任主體與培訓:
手術(shù)室的日常清潔與消毒工作主要由誰負責?
3.對相關(guān)保潔人員,是否接受過手術(shù)室感控專項培訓并定期考核?
4.在接合手術(shù)之間,貴院對手術(shù)間(包括手術(shù)床、設(shè)備、物表等)的終末消毒,是否有明確、統(tǒng)一的操作流程規(guī)定?
5.在實際操作中,接臺手術(shù)的終末清潔消毒工作通常如何被監(jiān)督或確認?
6.在手術(shù)排程中,通常是否為接臺手術(shù)間的終末清潔消毒預留了最低限度的必要時間?
7.貴院手術(shù)室常規(guī)開展哪些環(huán)境與物表的衛(wèi)生學監(jiān)測?
8.當環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果超標或不達標時,通常的處理流程是?
9.您認為,當前在保障手術(shù)中心環(huán)境清潔消毒質(zhì)量方面,面臨的最大挑戰(zhàn)或困難是什么?(請選擇最突出的2-3項)
10. 最希望獲得的改進支持:為提升手術(shù)中心環(huán)境清潔消毒質(zhì)量,您最希望獲得哪方面的支持或改進?
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