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腦卒中患者內(nèi)感覺知覺與自我管理積極度相關(guān)性研究調(diào)查問卷

指導(dǎo)語：

尊敬的女士/先生，您好！

       您好!首先感謝您對我院的信任，為了了解腦卒中住院患者出院后對自我管理的需求情況，為了給您及您的家人提供更好的服務(wù)，希望您能在百忙之中填答本問卷，為后續(xù)優(yōu)化腦卒中患者心理康復(fù)干預(yù)方案提供科學(xué)依據(jù)。此問卷分為他評（A）和自評（B）兩部分，請您根據(jù)自己的角色填寫相應(yīng)問卷。

       承諾：本次調(diào)查完全遵循保密原則，您所填寫的所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于本研究的數(shù)據(jù)分析與結(jié)果統(tǒng)計，不會以任何形式泄露給第三方。答案并無對錯之分，請您根據(jù)您的實際情況填寫，在相應(yīng)的選項上打“√”，注意不要缺漏項。

       提示：請根據(jù)您當(dāng)前及最近一個月內(nèi)的真實內(nèi)感知體驗（如對自身身體信號的覺察程度）與積極情緒狀態(tài)（如愉悅、樂觀感受）逐題填寫。整個填寫過程大約需要15-20分鐘，建議您在不受干擾的環(huán)境中完成，確保信息真實準(zhǔn)確。衷心感謝您的配合和支持!祝您生活愉快!尊敬的女士/先生，您好！

A部分（他評問卷）：由護(hù)士或研究者根據(jù)患者病歷、護(hù)理記錄及專業(yè)評估填寫。

一、患者人口學(xué)與疾病特征
1. 患者入院登記號
2. 患者性別?
3.?患者年齡?
4. 4. 入院時間? ________年________月_______日
5. 患哪種類型的腦卒中疾病?
6. 病因分型（OCSP，針對腦梗死）:
7. 腦卒中的出血情況屬于以下哪類?
8. 腦卒中的出血部位是哪里?（多選題）
9. 是否進(jìn)行溶栓治療?
10. 是否進(jìn)行取栓?
11. 診斷類型:
12. 合并有以下慢性疾?。啥噙x）
13. 目前的主要偏癱部位:
14. 視力
15. 聽力
二、護(hù)理記錄嵌入式臨床評估
16. 16. 神經(jīng)功能缺損 NIHSS 量表 總得分:______ / 42分
17. 17. 日常生活活動能力 Barthel 指數(shù) 總得分:______ / 100分
18. 吞咽功能洼田飲水試驗 等級
19. 19. 跌倒墜床風(fēng)險評估跌倒風(fēng)險評估量表 總得分:______ / 125分
20. 20. 血栓風(fēng)險 Padua 預(yù)測評分 總得分:______ 分
21. 21. 口腔評估Beck口腔評分量表 總得分:______ 分
22. 22. 營養(yǎng)指標(biāo) 身體質(zhì)量指數(shù) (BMI) 身高:______ cm;體重:______ kg →BMI = ______ kg/m2
23. 獨立生活能力mRS量表評估

B部分（自評問卷）由知情同意的患者本人或家屬，在情況允許下根據(jù)自身感受填寫。

一、一般資料
24. 您的聯(lián)系方式
25. 您受教育程度?
26. 您的常住地是?
27. 您的婚姻狀況?
28. 您是否吸煙?
29. 您是否飲酒?
30. 您睡眠情況如何?
31. 您的職業(yè)是?
32. 您目前的醫(yī)療費用主要支付方式是?
33. 您目前是否在接受康復(fù)治療?
34. 與疾病相關(guān)支出費用的經(jīng)濟(jì)來源
35. 您想得到的腦卒中康復(fù)治療方式有哪些?
36. 您目前主要照護(hù)者是?
37. 在本次生病前，您對自己健康的關(guān)注和管理程度是?（如主動了解健康知識、控制危險因素等）
38. 您對康復(fù)知識的了解程度?
39. 您主要通過哪些方式了解疾病相關(guān)知識?
40. 40. 發(fā)病至入院時間? ___________小時___________分鐘
41. 您目前所患腦卒中的病程?
42. 您疾病所處的時期?
43. 您疾病發(fā)病的次數(shù)?
44.您是在什么情況下發(fā)病的?(單選題）
45. 您發(fā)病時的臨床表現(xiàn):（可多選）
46.
二、內(nèi)感知評估（MAIA-2 量表核心條目）
填表說明:接下來這部分內(nèi)容，是想了解您平時關(guān)注和感知自己身體內(nèi)部感覺的能力，例如心跳、呼吸、饑餓、麻木、疼痛或肌肉緊張等。請根據(jù)您近一個月來的通常體驗，判斷每個句子在多大程度上描述了您的情況。請在“0-5 分”中選擇最符合的一項，“0”代表“從來沒有”，“5”代表“總是如此”，在對應(yīng)數(shù)字上打“√”。
  • 從來沒有
  • 幾乎沒有
  • 偶爾有
  • 有時有
  • 經(jīng)常有
  • 總是如此
1 當(dāng)我緊張的時候，我注意到是我身體哪個部位緊張
2 當(dāng)我身體不舒服的時候，我會注意到
3 我注意到我身體的哪些部位是舒服的
4 我注意到自己呼吸的變化，比如，呼吸變慢或變快
5 我忽視身體緊張或不舒服的感覺，直到這種感覺變得很強(qiáng)烈
6 當(dāng)我有不舒服的感覺時，我轉(zhuǎn)移注意力不去關(guān)注它
7 當(dāng)我感覺到疼痛或者不舒服時，我試著去克服這種感覺
8 我沒法忽視疼痛
9 我通過集中注意力于某事來擺脫（身體的）不適感
10 當(dāng)我感到身體不適的時候，我就讓自己忙于其他事情
11 當(dāng)我感覺到身體疼痛時，我就會心煩意亂
12 稍感不適，我便開始擔(dān)心（身體）出現(xiàn)問題
13 我能注意到身體有不太舒服的感覺，但是我并不擔(dān)心
14 當(dāng)我感覺到身體不舒服或疼痛時，我可以保持冷靜、不擔(dān)心
15 當(dāng)我身體不舒服或疼痛的時候，我無法擺脫這種感覺
16 我可以注意我的呼吸而不被周圍發(fā)生的事情分心
17 即使身邊有許多事情發(fā)生，我仍然能夠保持對身體內(nèi)部感覺的覺察
18 當(dāng)我和其他人交談的時候，我能注意到我的身體姿勢
19 被其他事情分心之后，我能重新恢復(fù)對自己身體的覺察
20 我能把注意力從思考問題重新轉(zhuǎn)移到對身體的感知上
21 即使我的身體某個部位正在經(jīng)歷疼痛或不舒服，我也能夠保持對整個身體的覺察
22 我能有意識地將自己身體作為一個整體來關(guān)注
23 當(dāng)我生氣的時候，我注意到我身體狀態(tài)的改變
24 當(dāng)我的生活出現(xiàn)問題的時候，我能從我的身體上感覺到它
25 體驗過平靜安寧之后，我注意到我的身體產(chǎn)生了不同的感覺
26 我發(fā)現(xiàn)當(dāng)我感覺舒服的時候，我的呼吸就變得輕松自在
27 當(dāng)我感到快樂或喜悅時，我注意到我身體的變化
28 當(dāng)我感到不堪重負(fù)的時候，我能從內(nèi)心找到平靜
29 當(dāng)我去覺察自己的身體時，我感覺到平靜
30 我能用自己的呼吸來緩解緊張
31 當(dāng)我被各種思緒困擾的時候，我能通過集中注意力在身體或呼吸的方法使思緒平靜下來
32 我從我的身體信息中判斷我的情緒狀態(tài)
33 當(dāng)我感到不安的時候，我會花時間去探索身體的感受
34 我通過傾聽自己的身體來了解我將做什么
35 我感受我的身體如同在家一樣舒適自在
36 我感覺我的身體是一個安全的地方
37 我相信我身體的各種感受
47.
三、患者健康自我管理的積極性評估（患者積極度量表）
填表說明:此部分目的在于測量您對于健康自我管理的積極性，請您在最符合您實際情況的答案上打“√”，如果該陳述不適合您的情況，請選擇“不適用”。答案無對錯之分，請如實回答。
  • 不適用
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1我可以為管理我的健康負(fù)責(zé)
2影響健康和能力發(fā)揮的最重要的因素是在自我健康照護(hù)中采取積極主動的態(tài)度
3 我有信心能夠采取一些行動以助于預(yù)防或減緩一些癥狀或健康上的問題
4 我知道醫(yī)生開立的每項處方藥的作用
5 我有信心能分辨什么時候我需要去看醫(yī)生以及什么時候我能夠自行處理我的健康問題
6 即使醫(yī)護(hù)人員沒有問及，我也有信心能夠告訴他們我所在意的健康問題
7 我有信心能夠堅持我需要的居家治療
8 我了解我健康問題的根源與起因
9 我知道我對我的健康有不同的治療選擇
10 我能持續(xù)的為我的健康而改變生活起居方式
11 我知道如何避免讓我的健康狀況產(chǎn)生更多的問題
12 我有信心在我的健康問題出現(xiàn)新狀況時，找到解決方法
13 我有信心即使在壓力困難下，能夠維持在生活起居上如飲食和運(yùn)動等的改變
48. 四、腦卒中自我效能量表(Stroke self-efficacy questionnaire，SSEQ)
填表說明:接下來這部分內(nèi)容是評估您的身體功能表現(xiàn)和自我管理信心的。請在“0-10分”中選擇最符合的一項，0分表示完全缺乏信心，10分表示非常有信心。
標(biāo)題
1.能夠每晚讓自己輕松地上床
0
10
2.即使感到疲憊仍能自己下床
0
10
3.能夠在你家的任何地面上(包括濕滑地面)自己走幾步
0
10
4.能夠在你家四處走動去做你想做的大部分事情(如洗漱,洗澡,晾曬衣物、如廁,打掃衛(wèi)生,應(yīng)門或電話等)
0
10
5.能夠自己在室外任何地面(如平地,凹凸不平地面、上下臺階、坡道,草地等)上安全地走動
0
10
6.能夠自己端碗用勺(筷子)吃飯
0
10
7.即使感到疲憊也能夠自己穿衣服和脫衣服
0
10
8.能夠為自己做一頓飯
0
10
9.中風(fēng)治療出院后能夠堅持不懈地去恢復(fù)
0
10
10.能夠每日做針對自己的鍛煉項目
0
10
11.能夠應(yīng)對因為中風(fēng)不能完成事情的挫敗感
0
10
12.能夠繼續(xù)做中風(fēng)前你喜歡做的大部分事情(如承擔(dān)的社會工作或興趣愛好)
0
10
13.能夠不斷加快完成因中風(fēng)而減慢速度完成的事情
0
10
五、患者身體意識量表（BAQ）
填表說明:此表主要用于測量個體對正常身體功能的敏感性以及預(yù)測身體反應(yīng)能力的信念，共包含18個條目。包括1、完全不符合;2、不符合;3、 有點不符合;4、一般;5、比較符合;6、符合;7、完全符合之中選擇一項,請您在最符合您實際情況的答案上打“√”。
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 有點不符合
  • 一般
  • 比較符合
  • 符合
  • 完全符合
1我能意識到身體對不同食物的反應(yīng)存在差別。
2我通常能知道被撞傷的身體部位是否會變青腫。
3我通常知道身體何時達(dá)到極限，超過極限第二天身體將會感到不適。
4我通常能意識到吃了某些食物后身體能量的變化。
5我通常能在感冒之前預(yù)感到自己將要感冒。
6我通常不需要測量體溫就知道自己發(fā)燒了。
7我能區(qū)分身體的疲倦是因為饑餓還是因為缺少睡眠。
8我能準(zhǔn)確預(yù)測一天中何時會犯困。
9我能意識到一天中身體活力水平的周期變化。
10我無法通過身體機(jī)能的變化來察覺季節(jié)的節(jié)律周期。
11我通常早晨醒來就能知道。
12當(dāng)我上床準(zhǔn)備睡覺時我能判斷自己今晚的睡眠質(zhì)量。
13我通常能感覺到疲乏時身體的明顯反應(yīng)。
14我能察覺到身體對天氣變化的特定反應(yīng)。
15我知道自己晚上需要睡多長時間來保證第二天醒來后精力充沛。
16當(dāng)我的鍛煉習(xí)慣發(fā)生變化時，我能準(zhǔn)確地預(yù)知這將對我的精力水平產(chǎn)生怎樣的影響。
17對我而言，晚上似乎存在一個上床睡覺的“最佳”時間。
18我能意識到當(dāng)自己極度饑餓時身體所出現(xiàn)的特定反應(yīng)。
50. 六、身體知覺量表、意識子量表（BPQ-SF）
填表說明:此表旨在評估個體對身體自主神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)信號的感知能力。請您根據(jù)自身情況，可在1、從不；2、偶爾；3、有時；4、經(jīng)常；5、總是中最符合您實際情況的答案上打“√”。
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我呼吸與進(jìn)食協(xié)調(diào)困難。
2.我吃飯的時候，很難說話。
3.我心跳常不規(guī)律。
4.我感覺食物有干燥感，殘留在口腔和咽喉。
5.我呼吸急促。
6.我呼吸與言語協(xié)調(diào)困難。
7.吃飯時，我感覺食物吞咽、咀嚼或吸吮時呼吸協(xié)調(diào)困難。
8.我感覺持續(xù)性咳嗽影響言語和進(jìn)食。
9.我口腔唾液反流引發(fā)干嘔。
10.我胸部疼痛。
11.我食物入口時會作嘔。
12.我說話時，常常感覺應(yīng)該咳嗽一下或者咽下口中的唾液。
13.我呼吸時感覺缺氧。
14.我眼睛來回轉(zhuǎn)動。
15.我感覺想嘔吐。
16.我有胃酸反流。
17.我便秘。
18.我消化不良。
19.吃完飯后我就會出現(xiàn)消化不良的癥狀。
20.我有腹瀉。

簡易體能狀況量表（0-12分，分?jǐn)?shù)越高功能越好，10-12為低風(fēng)險，7-9中風(fēng)險，0-高風(fēng)險）

51. 平衡能力:
52. 步行速度測試
53. 椅子起立測試:不使用手臂支撐，連續(xù)5次從椅子上站起并坐下，記錄時間
患者健康問卷PHQ-9 :每個條目0-3分，0-4分無抑郁，5-9分輕度抑郁，10-14分中度抑郁，15-19中重度抑郁，20-27重度抑郁
54. 做事提不起興趣或沒有興趣
55. 感到心情低落，沮喪或絕望
56. 入睡困難、睡不安穩(wěn)或者睡眠過多
57. 感覺疲倦或沒有活力
58. 食欲不振或吃太多
59. 覺得自己很糟/很失敗/讓家人和自己失望
60. 對事物專注有困難，如閱讀報紙/看電視
61. 動作或說話緩慢到別人已經(jīng)察覺/或煩躁、坐立不安
62. 有不如自己死掉或者自傷的念頭
63. MMSE簡易智力狀態(tài)量表:總分0-30分，文盲者≤17分、小學(xué)文化程度者≤20分、初中及以上文化程度者≤24分，則判斷為認(rèn)知功能下降

微型營養(yǎng)評估簡表(short-form mini-nutritional assessment, MNA-SF)：分值≥12分：無營養(yǎng)不良；≤11分，可能營養(yǎng)不良

64. 既往3個月內(nèi)，是否因食欲下降，咀嚼困難等消化問題導(dǎo)致食物攝入減少
65. 最近3個月內(nèi)體重是否減輕
66. 活動情況
67. 過去3個月是否受過心理創(chuàng)傷或罹患急性疾病
68. 是否有神經(jīng)心理問題
69.是否因臥床等原因無法測得身高、體重
70. BMI是多少[q22]
71. 小腿圍
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