入院時(shí)，護(hù)士為您主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及呼吸器的正確使用方法等

入院時(shí)，護(hù)士為您主動(dòng)介紹各項(xiàng)安全注意事項(xiàng)（如禁用電器、禁煙、防火、防跌倒、貴重物品保管、安全通道等）

您對(duì)所在的病房環(huán)境是否滿意

護(hù)士主動(dòng)向您說(shuō)明檢查后、治療及給藥的注意事項(xiàng)

護(hù)士主動(dòng)向您提供護(hù)理相關(guān)的健康知識(shí)

護(hù)士能維護(hù)您床鋪的干凈整潔

當(dāng)您在病房需要幫助時(shí)，能及時(shí)找到護(hù)士

在您住院期間，護(hù)士主動(dòng)征求并尊重您合理的意見

服護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度是否令您滿意

當(dāng)您輸液時(shí)，護(hù)士的巡視情況是否令您滿意（如遇到問(wèn)題能及時(shí)給予處理）

在您行動(dòng)不便不能獨(dú)立下床需要護(hù)士協(xié)助時(shí)，護(hù)士能主動(dòng)給予協(xié)助。注：行動(dòng)不便不能獨(dú)立下床患者填寫此項(xiàng)

在您手術(shù)前后，護(hù)士能為您或家人提供健康指導(dǎo)（如飲食、衛(wèi)生、休息、活動(dòng)、藥物使用、有效吸痰等注意事項(xiàng)）。注：由手術(shù)患者填寫此項(xiàng)

在您住院期間，對(duì)本病區(qū)護(hù)理工作的總體評(píng)價(jià)

您最滿意的護(hù)士是：

您對(duì)本病區(qū)護(hù)理工作的意見及建議：