健康信息登記表

為了您有更好的入營體驗(yàn)，請(qǐng)如實(shí)填寫一下選項(xiàng)，謝謝支持！

1. 姓名

2. 年齡

3. 緊急聯(lián)系人及電話

4. 是否有以下疾?。啥噙x）

糖尿?。?型/2型）嚴(yán)重心臟病/心律不齊高血壓（未控制）低血糖史胃潰瘍/十二指腸潰瘍膽囊炎/膽結(jié)石嚴(yán)重肝腎功能不全甲狀腺功能異常癲癇精神疾?。ㄈ鐓捠嘲Y、抑郁癥）癌癥

5. 其它

6. 是否正在服用藥物（請(qǐng)列出藥名）

7. 是否懷孕或哺乳期

是否

8. 是否有食物/藥物過敏史

是否

9. 近3個(gè)月內(nèi)是否有手術(shù)或外傷

是否

10. 是否曾因斷食/節(jié)食出現(xiàn)嚴(yán)重不適

是否

11. 簽名

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