預(yù)約咨詢登記表（純潔心理）

您好！為了在咨詢前了解您的一些必要信息，以便為您提供適宜的心理服務(wù)，請(qǐng)如實(shí)填寫以下信息。每位來(lái)訪者都需要填寫下述信息。我們會(huì)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則（第二版）》，妥善保管以下信息。

1. 姓名:

2. 性別:

男女其他

3. 出生年月:

4. 聯(lián)系電話:

5. 居住城市:

6. 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人姓名:

7. 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人與本人關(guān)系:

8. 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話:

9. 職業(yè):

10. 受教育水平

小學(xué)及以下初中高中或中專本科或大專研究生及以上

11. 婚姻狀況:

未婚已婚離異再婚喪偶其他保密

12. 您前來(lái)咨詢的主要困擾是:

13. 您期待咨詢達(dá)成什么目標(biāo):

14. 想要預(yù)約的時(shí)間（可多寫）:

15. 4. 咨詢形式:

個(gè)體咨詢家庭/伴侶咨詢

16. 您近期遭遇了以下哪些事件（可多選，請(qǐng)勾選）:

親友喪亡失戀離婚學(xué)業(yè)受挫職業(yè)受挫（本人或戀人/配偶）意外懷孕或流產(chǎn)激烈的人際沖突人身遭受侵犯較大財(cái)務(wù)損失遭遇車禍或其他意外嚴(yán)重生理疾病自殺嘗試其他重大壓力事件無(wú)

17. 2. 您目前或曾經(jīng)是否有心理咨詢經(jīng)歷?

是否

18. 3. 您目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診?

是。就診時(shí)間和診斷結(jié)果為（若有多次就診，可分別說(shuō)明）:否

19. 您是否曾經(jīng)使用過(guò)精神藥物治療?

是，治療時(shí)間、藥物名稱和劑量為（若有多種藥物，可分別說(shuō)明）否

20. 您目前是否正在使用精神藥物治療?

是，藥物名稱和劑量為（若有多種藥物，可分別說(shuō)明）否

21. 6. 還有哪些情況是您希望我們了解的?

備注:

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷

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