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青島市某三甲醫(yī)院冠心病患者自我管理能力現(xiàn)狀調(diào)查

尊敬的患者朋友們:
     您好!為了全面了解冠心病患者自我管理能力現(xiàn)狀,精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題與需求,特開展本次調(diào)查問卷,本問卷僅用于學(xué)術(shù)研究與健康干預(yù)。參考所有信息嚴(yán)格保密,不涉及泄露個人隱私,數(shù)據(jù)僅做整體統(tǒng)計分析,懇請您根據(jù)自身情況如實填寫,答案無對錯之分,您的真實反饋為優(yōu)化患者健康管理方案提供重要依據(jù),感謝您的配合與支持。
一般資料
1. 年齡
2. 性別
3. 文化程度
4. 居住地
5. 婚姻狀況
6. 職業(yè)
7. 家庭月收入
8. 居住條件
疾病相關(guān)資料
9. 是否有家族病史?
10. 冠心病病程
11. 心功能分級
12. 有無其他合并癥(如高血脂,高血糖,高血壓等)
量表
13. 過去三個月內(nèi),您的飲食鹽分?jǐn)z入狀況
過去一周內(nèi),您飲食中脂肪和膽固醇攝入狀況
14. 您最近一周吃肉是否在15g克以上每天?
15. 您吃肉種類?
16. 您近期一周內(nèi)吃蛋的個數(shù)是
17. 您近一周之內(nèi)煎炸食品的食用頻率。
18. 您近期一周吃奶油糕點的頻率。
19. 過去三個月中,您的飲酒情況
20. 過去三個月中,你吸煙的情況怎么樣?
21. 過去三個月中,您參與推薦的活動和鍛煉的情況怎么樣?
22. 過去三個月中,您是否自己監(jiān)測心絞痛發(fā)作的情況?
23. 過去三個月中,您的復(fù)查次數(shù)為?
24. 過去三個月中的生活習(xí)慣。
  • 從來不
  • 幾乎不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
過去三個月中您是否能合理搭配飲食營養(yǎng)?
過去三個月中,您是否能平衡工作活動休息?
過去三個月中,您是否能保持日常生活規(guī)律?
過去三個月中,您是否能定期監(jiān)測脈率和心率?
過去三個月中,您是否能定期監(jiān)測血壓?
過去三個月中,你是否能就診前總結(jié)病情,寫下需問的問題。
過去三個月中,您是否關(guān)注藥物的作用?
過去三個月中,您是否能關(guān)注藥物的副作用?
過去三個月中,你是否能與他人溝通疾病信息和感受?
過去三個月中,您是否能制定戰(zhàn)勝疾病的生活鍛煉等計劃和目標(biāo)?
過去三個月中,您能嚴(yán)格按處方服藥嗎?
過去三個月中,您能否隨身攜帶急救藥物?
過去三個月中,當(dāng)心絞痛發(fā)作時,您能識別并正確自救嗎?
您的家屬能學(xué)習(xí)急救知識嗎?
過去三個月中,當(dāng)你緊張激動時,能采用自我放松的技巧嗎?
過去三個月中,當(dāng)你情緒低落時,能鼓勵自己振作嗎?
過去三個月中你有使疾病不影響自己的信心嗎?
過去三個月中你能同時喜歡的休閑娛樂嗎?
過去三個月中,您是否能主動學(xué)習(xí)疾病保健知識?
過去兩年中您是否接種過免疫接種流感和肺炎疫苗
25. 接種流感疫苗次數(shù)
26. 接種肺炎疫苗次數(shù)
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