家庭教育指導與心理輔導預約登記

“筑愛萬家”家庭教育系列公益活動是由貴陽市婦女聯合會聯合貴陽市婦女兒童活動中心共同開辦，旨在提升家長家庭教育素養(yǎng)、護航兒童青少年心理健康成長的全公益的社會服務。
本問卷是對您目前的家庭教育的困局和兒童心理健康方面的困擾所進行的咨詢輔導前的基線了解。本問卷的所有信息僅用于為您匹配更適合的咨詢師，我們會對信息嚴格保密，請您放心作答！

1. 請問您是為誰進行預約？【單選題】

我是來訪者本人我是家長，為孩子預約

2. 您的姓名（請?zhí)顚懩恼鎸嵭彰?/legend>

3. 您的姓名是

男女

4. 請選擇您的出生年月日

5. 您目前的職業(yè)狀態(tài)是？

在校學生【請在橫線處注明就讀階段，如四年級、初一、大三、研一等】政府機關、事業(yè)單位、公司（企業(yè)）領導/干部政府機關、事業(yè)單位、公司（企業(yè)）一般職工、辦事人員醫(yī)生、律師、教師等專業(yè)技術人員商業(yè)與服務業(yè)人員（如售貨員、中介、廚師、理發(fā)師、美容師等）技術工人（如司機、水電工、機械修理工等）普通工人（如搬運工、生產線工人等）農民、牧民、漁民個體工商戶無業(yè)、失業(yè)、下崗退休自由職業(yè)其他（請在橫線處注明）

6. 您目前主要面臨哪些方面的困擾？（可多選）

情緒問題（抑郁、焦慮、情緒波動大）人際關系（職場、社交、戀愛）家庭關系（原生家庭、婚姻情感）職業(yè)發(fā)展與學業(yè)壓力睡眠障礙個人成長探索其他

7. 請簡要描述您最想解決的一個問題，并說明該問題持續(xù)了多久。

8. 此前是否針對該問題接受過心理咨詢或精神科診療？

否，從未接受過是，曾做過心理咨詢是，曾在醫(yī)院精神科就診正在服用精神類藥物

9. 請在下列說明你未來一周內方便進行輔導的所有時段

每周三一整天（有工作人員全天值班）其他

10. 請?zhí)顚懩穆撓捣绞剑员愫罄m(xù)我們與你確認預約。

11. 請?zhí)顚憣嶋H接受輔導的孩子姓名。

12. 孩子性別是？

男女

13. 請選擇孩子的出生年月日

14. 孩子目前就讀的年級是？

幼兒園及學齡前小學一年級小學二年級小學三年級小學四年級小學五年級小學六年級初一（七年級）初二（八年級）初三（九年級）高一高二高三職高/中專/技校大專/本科研究生及以上目前休學/輟學在家其他（補充填空）

15. 孩子目前主要存在哪些方面的問題？（可多選）

情緒問題（情緒低落、易怒、愛哭泣）行為問題（沉迷網絡、攻擊行為、退縮）學業(yè)問題（厭學、考試焦慮、注意力不集中）人際交往（被霸凌、不敢社交、與同學沖突）親子沖突（不愿溝通、對抗父母）睡眠或飲食異常其他

16. 作為家長，您最擔心孩子的一個表現是什么？該情況持續(xù)了多久？

17. 孩子此前是否接受過相關專業(yè)幫助

否，從未接受過是，學校心理老師干預過是，曾在社會機構做過咨詢是，曾在醫(yī)院確診或服藥

18. 請?zhí)顚懠议L（您）的名字

19. 您希望的輔導安排是？

僅孩子進行輔導（需孩子知情同意）僅家長進行家庭教育輔導家長和孩子共同參與（家庭輔導）由輔導師評估后決定

20. 請在下列說明您方便進行輔導的所有時段

每周三一整天（有工作人員全天值班）其他

21. 請?zhí)顚懠议L（您）的聯系方式，以便后續(xù)我們與您確認。

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