【示例】大學(xué)生安全防范意識(shí)情況的調(diào)查問卷

一、基本信息

1.?你的年級(jí):

一年級(jí) 二年級(jí)

2.?你的性別:

男女

二、參與情況

3.?你是否參與過長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)（指需要持續(xù)觀察、記錄一周及以上的實(shí)驗(yàn)，如植物生長觀察、水質(zhì)變化實(shí)驗(yàn)等）?

從未參與過偶爾參與（一學(xué)期1-2次）經(jīng)常參與（一學(xué)期3-5次）頻繁參與（一學(xué)期5次以上）

4.?你參與的長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)主要來自哪里?（可多選）

科學(xué)課老師布置學(xué)校科技社團(tuán)活動(dòng) 家庭親子實(shí)驗(yàn) 自己主動(dòng)探索其他（請(qǐng)注明:）

5.?你參與過的長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)類型有哪些?（可多選）

植物種植與生長觀察（如綠豆發(fā)芽、向日葵生長）動(dòng)物飼養(yǎng)與觀察（如養(yǎng)蠶、養(yǎng)小金魚）自然現(xiàn)象記錄（如天氣變化、月相觀察）物質(zhì)變化實(shí)驗(yàn)（如鹽/糖的溶解與結(jié)晶、金屬生銹）生態(tài)瓶制作與維護(hù) 其他（請(qǐng)注明:）

6.?你平均每次參與長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間大約是?

1-2周 3-4周 1-2個(gè)月 2個(gè)月以上

7.?你參與長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)的頻率是?

每學(xué)期0次每學(xué)期1次每學(xué)期2-3次每學(xué)期4次及以上

三、實(shí)驗(yàn)過程與體驗(yàn)

8.?實(shí)驗(yàn)過程中，你主要負(fù)責(zé)哪些工作?（可多選）

設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)材料動(dòng)手操作實(shí)驗(yàn) 定期觀察實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象記錄實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)/變化整理實(shí)驗(yàn)結(jié)果（如繪制圖表、撰寫報(bào)告）其他（請(qǐng)注明:）

9.?你記錄實(shí)驗(yàn)情況時(shí)，常用的方式是?（可多選）

文字記錄（寫觀察日記）畫圖記錄拍照/錄像記錄填寫老師提供的記錄表格不記錄其他（請(qǐng)注明:）

10.?你在實(shí)驗(yàn)過程中是否會(huì)遇到困難?

完全沒有困難偶爾遇到（1-2個(gè)）經(jīng)常遇到（3-5個(gè)）困難很多（5個(gè)以上）

11.?如果你遇到困難，主要是哪些方面?（可多選）

實(shí)驗(yàn)材料不足/難以獲取不知道如何觀察重點(diǎn) 忘記定期觀察和記錄不會(huì)分析實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象/數(shù)據(jù) 實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)意外（如植物枯萎、動(dòng)物生?。?/label> 缺乏家長/老師的指導(dǎo) 其他（請(qǐng)注明:）

12.?當(dāng)實(shí)驗(yàn)遇到困難時(shí)，你會(huì)怎么做?（可多選）

主動(dòng)向老師請(qǐng)教尋求家長幫助和同學(xué)討論解決自己查閱書籍/網(wǎng)絡(luò)資料放棄該實(shí)驗(yàn) 其他（請(qǐng)注明:）

13.?你對(duì)長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)的喜愛程度是?

非常喜歡比較喜歡一般不太喜歡非常不喜歡

14.?你覺得長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)最吸引你的地方是?（可多選）

能看到明顯的變化（如植物長高、物質(zhì)變色）可以親手操作，體驗(yàn)動(dòng)手樂趣能學(xué)到新的科學(xué)知識(shí) 滿足好奇心，探索未知可以和同學(xué)/家長一起參與其他（請(qǐng)注明:）

四、支持與需求

15.?你的家長是否支持你參與長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)?

非常支持（主動(dòng)提供材料、指導(dǎo)幫助）比較支持（不反對(duì)，必要時(shí)提供幫助）一般（不支持也不反對(duì)）不太支持（覺得浪費(fèi)時(shí)間）非常不支持

16.?你的科學(xué)老師是否會(huì)對(duì)長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行指導(dǎo)?（如未參與過，可跳過）

全程詳細(xì)指導(dǎo)（從設(shè)計(jì)到總結(jié)）關(guān)鍵環(huán)節(jié)指導(dǎo)（如實(shí)驗(yàn)方法、記錄方式）僅布置任務(wù)，不進(jìn)行指導(dǎo) 偶爾答疑解惑其他（請(qǐng)注明:）

17.?學(xué)校是否提供參與長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)的場地、材料或設(shè)備支持?

完全提供（場地、材料、設(shè)備都有）部分提供（如只提供材料，不提供場地）不提供，需自行準(zhǔn)備不清楚

18.?你希望學(xué)校或老師為你參與長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)提供哪些支持?（可多選）

提供更多樣的實(shí)驗(yàn)材料開設(shè)專門的實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)課建立校園實(shí)驗(yàn)種植/飼養(yǎng)區(qū) 組織實(shí)驗(yàn)成果展示活動(dòng) 提供更簡單易懂的實(shí)驗(yàn)手冊其他（請(qǐng)注明:）

19.?你希望參與什么樣的長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)?（可多選）

更貼近生活的實(shí)驗(yàn)（如食物保鮮、垃圾分類效果觀察）趣味性更強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)（如彩色花朵培育、會(huì)“跳舞”的豆子）能解決實(shí)際問題的實(shí)驗(yàn)（如凈化污水、改良土壤）與動(dòng)植物相關(guān)的實(shí)驗(yàn)其他（請(qǐng)注明:）

20.?參與長周期科學(xué)實(shí)驗(yàn)后，你覺得自己最大的收獲是什么?（可多選）

學(xué)到了科學(xué)知識(shí)和實(shí)驗(yàn)技能培養(yǎng)了耐心和堅(jiān)持的品質(zhì) 提高了觀察能力和記錄能力增強(qiáng)了對(duì)科學(xué)的興趣學(xué)會(huì)了與他人合作（如和同學(xué)、家長配合）沒有明顯收獲其他（請(qǐng)注明:）

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