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久坐基線訪談工具-醫(yī)生用

1. 被試編號(hào)
2. 姓名
3. 手機(jī)號(hào)
4. 年齡
5. 性別
6. 過(guò)去三個(gè)月，您是否存在以下情況？
若以上任意一答案為“是”，則繼續(xù)訪談
夜間入睡困難或睡眠保持困難，是否導(dǎo)致您在白天經(jīng)歷以下事件？
7. 注意力不集中或者記憶力出現(xiàn)問(wèn)題？
8. 工作或者駕駛中出現(xiàn)過(guò)失或者意外
9. 社交問(wèn)題，或者工作和/或?qū)W習(xí)的表現(xiàn)不佳？
10. 疲乏？
11. 嗜睡（睡眠過(guò)多，或覺醒困難，或覺醒后表現(xiàn)受損）？
12. 感到緊張和/或肌肉緊繃感？
13. 頭痛？
14. 胃腸癥狀(例如:胃部不適、胃痛)？
15. 心境改變和/或易怒?
16. 做事情缺乏能量和/或動(dòng)力(較明顯的例子有: 做事拖延或缺乏主動(dòng))？
17. 關(guān)心或者擔(dān)憂睡眠？
若以上任一答案為“是”，則繼續(xù)訪談，否則結(jié)束
18. 這些問(wèn)題是否可以僅僅解釋為沒(méi)有適當(dāng)?shù)乃邫C(jī)會(huì)嗎（例如，睡眠時(shí)間不足或者睡眠環(huán)境差）？
若答案為“否”，則繼續(xù)訪談
19. 過(guò)去的一個(gè)月，您的睡眠問(wèn)題的頻次是否達(dá)到每周3次？
20. 您的睡眠問(wèn)題是否持續(xù)超過(guò)3個(gè)月？
21. 您的睡眠問(wèn)題從什么時(shí)候開始（若只記得月份，填1號(hào)即可）
22. 在過(guò)去6個(gè)月，您平均每日總久坐時(shí)間是否達(dá)到5 小時(shí)及以上？（例如用餐、坐著工作/學(xué)習(xí)、看手機(jī)/電視、玩游戲、開車/乘坐交通工具等，睡眠時(shí)間不算）
答案選擇“否”，訪談結(jié)束，不予入組
23. 在過(guò)去6個(gè)月，您平均每天中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如跑步、騎車、跳操、舉重、較高強(qiáng)度的家務(wù)[如拖地，除外疊衣、洗碗等輕松家務(wù)]、爬樓梯等）時(shí)間是否少于150分鐘？
答案選擇“否”，訪談結(jié)束，不予入組
24. 如果分配到試驗(yàn)組，詢問(wèn)患者：在需要起身打斷久坐時(shí)，您是否存在現(xiàn)實(shí)原因沒(méi)辦法起身活動(dòng)，且這種情況占大多數(shù)？比如環(huán)境、身體或其他實(shí)際原因。
如選擇“是”，轉(zhuǎn)為對(duì)照組，更改編號(hào)。
25. 是否曾患某種軀體疾病、或除失眠以外的其他睡眠障礙（如睡眠呼吸暫停、發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征等）？
26. 疾病名稱、是否治療、治療名稱、治療效果（顯著、有效、一般、不佳、無(wú)效）、目前病情（痊愈、明顯好轉(zhuǎn)、平穩(wěn)、波動(dòng)、惡化或出現(xiàn)并發(fā)癥）：
1.疾病名稱：_________ ；是否治療：_________；治療名稱：_________；治療效果：_________；目前病情：_________
2.疾病名稱：_________ ；是否治療：_________；治療名稱：_________；治療效果：_________；目前病情：_________
3.疾病名稱：_________ ；是否治療：_________；治療名稱：_________；治療效果：_________；目前病情：_________
4.疾病名稱：_________ ；是否治療：_________；治療名稱：_________；治療效果：_________；目前病情：_________
5.疾病名稱：_________ ；是否治療：_________；治療名稱：_________；治療效果：_________；目前病情：_________
若存在診斷明確且未愈（除外已治愈、明顯好轉(zhuǎn)和病情平穩(wěn)）的其他睡眠障礙或嚴(yán)重軀體疾病（如嚴(yán)重冠心病、腦梗、嚴(yán)重關(guān)節(jié)痛、各類惡性腫瘤等），則訪談結(jié)束，不予入組
以下選項(xiàng)任一答案選擇“是”，則訪談結(jié)束，不予入組
27. 您目前是否接受針對(duì)失眠的心理治療？
28. 您的工作是否需要倒班、常年夜班、頻繁的跨時(shí)區(qū)（如國(guó)際航班的機(jī)組工作人員），以及是否是體力活動(dòng)型職業(yè)（如運(yùn)動(dòng)員、體育教練）？
29. 既往是否有吸毒或酗酒等物質(zhì)濫用史？
30. 既往是否有腦器質(zhì)性疾病史（如腦部外傷、感染、腦血管病等）？
31. 目前是否懷孕或在哺乳期，或者是否有備孕打算？
32. 目前是否因?yàn)槟撤N疾病無(wú)法正常活動(dòng)（如嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、肌肉/關(guān)節(jié)/肌腱損傷等）？
33. 睡眠呼吸暫停初篩量表 (若有三個(gè)及以上問(wèn)題為“是”，則結(jié)束訪談)
  • 是
  • 否
您的鼾聲大嗎（高于談話聲或隔著房間門就能聽到）？
您經(jīng)常在白天感覺疲勞、乏力或困倦嗎？
曾經(jīng)有旁人觀察到您在睡眠中有呼吸停止的情況嗎？
您患有高血壓或目前正在進(jìn)行高血壓治療嗎？
BMI＞35 kg/m2？
年齡超過(guò)50歲嗎？
男性頸圍有沒(méi)有超過(guò)40cm，女性有沒(méi)有超過(guò)37cm？
是否是男性？
34. 您最近三個(gè)月是否被診斷為抑郁障礙并接受了相關(guān)治療，或曾被診斷為上述疾病，最近是否復(fù)發(fā)？
35. 目前是否接受治療？
若下列題目中共有5題及以上答案為“是”，其中至少一項(xiàng)為前兩題，被試可能患有抑郁障礙，訪談結(jié)束
36. 最近兩周以來(lái)，您是否幾乎每天大部分時(shí)間都覺得憂郁或情緒低落（例如：感到悲傷、空虛、無(wú)望，表現(xiàn)流淚）？
37. 最近兩周以來(lái)，您是否對(duì)大多數(shù)或所有的活動(dòng)失去興趣，或?qū)^(guò)去大部分時(shí)間本應(yīng)覺得愉快的事情，感受不到樂(lè)趣？
38. 當(dāng)您覺得憂郁或缺乏樂(lè)趣時(shí),您的食欲是否幾乎每天都是減退或增加？在不刻意控制體重的情況下，您的體重是否有所改變？如一個(gè)月內(nèi)體重變化超過(guò)原體重的5%。
39. 您是否幾乎每天晚上都有睡眠問(wèn)題，如入睡困難、半夜醒來(lái)后難以再次入睡、早醒或睡眠過(guò)多？
40. 您是否幾乎每天說(shuō)話或行動(dòng)較平常遲緩；回答問(wèn)題之前停頓拉長(zhǎng)？或是覺得煩躁，無(wú)法平靜，或是坐立不安呢？
41. 您是否幾乎每天都覺得疲倦，缺乏精力？
42. 您是否幾乎每天都覺得自己沒(méi)有價(jià)值，或是過(guò)分地、不適當(dāng)?shù)馗械絻?nèi)疚（可以達(dá)到妄想程度）？
43. 您是否幾乎每天都覺得難以專心或下決定？
44. 您是否反復(fù)出現(xiàn)死亡的想法（而不僅僅是恐懼死亡），反復(fù)出現(xiàn)沒(méi)有特定計(jì)劃的自殺觀念，或有某種自殺企圖，或有某種實(shí)施自殺的特定計(jì)劃？
自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以下任一答案為“是”，結(jié)束訪談
45. 在清醒狀態(tài)下，覺得自己死了就好或者希望自己已經(jīng)死了
46. 在兩周中反復(fù)出現(xiàn)自殺念頭（并非計(jì)劃）
47. 有具體的自殺計(jì)劃
48. 至少一次自殺嘗試
49. 因?yàn)樽詺⒃斐蓢?yán)重后果（包括住院、休學(xué)等）
50. 不以自殺為目的的有反復(fù)故意傷害自己身體的行為（如：切割傷、灼燒、刺傷、擊打、過(guò)度摩擦）
51. 因?yàn)楣室鈧ψ约荷眢w造成嚴(yán)重后果
52. 您最近半年是否被診斷為廣泛性焦慮障礙，或曾被診斷為上述疾病，最近是否復(fù)發(fā)？
53. 目前是否接受治療
54. 在過(guò)去6個(gè)月的大多數(shù)時(shí)間里，您是否會(huì)對(duì)諸多事件或活動(dòng)產(chǎn)生過(guò)分的焦慮和擔(dān)心（例如：工作、健康、不幸降臨）？

這種焦慮和擔(dān)心出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時(shí)間與現(xiàn)實(shí)可能性或預(yù)期事件的沖擊不成比例，而且很難控制這種擔(dān)心的情緒。
55. 除了焦慮和擔(dān)心外，您過(guò)去6個(gè)月是否還出現(xiàn)下列情形：
  • 是
  • 否
1.坐立不安或感到激動(dòng)或緊張
2.容易疲倦
3.注意力難以集中或頭腦一片空白
4.容易煩躁、發(fā)脾氣
5.肌肉緊張
6.難以入睡或維持睡眠狀態(tài)，睡眠質(zhì)量較差
若以上1-6題中，共有3題或以上答案為“是”，被試可能患有廣泛性焦慮障礙，訪談結(jié)束
56. 最近三個(gè)月您是否被診斷為雙相障礙/躁郁癥，或曾被診斷為上述疾病，最近是否復(fù)發(fā)？
57. 目前是否正在接受治療？
58. A.最近一段時(shí)間，您是否持續(xù)超過(guò)4天在每一天的大部分時(shí)間里感到情緒高漲、充滿活力、或是充滿自信，以至于惹上麻煩？
59. B.最近一段時(shí)間，您是否持續(xù)超過(guò)4天在每一天的大部分時(shí)間里容易感到煩躁、發(fā)脾氣，以至于與人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)、言語(yǔ)或肢體上的沖突？
60. 在您覺得情緒高漲、充滿活力，或容易煩躁、發(fā)脾氣的這段時(shí)間里，有沒(méi)有持續(xù)超過(guò)4天有以下情況：
  • 是
  • 否
1. 您是否覺得您能夠做到別人不能做到的事情，或是覺得您是特別重要的人物？
2. 您是否只需要很少的睡眠（例如：只要短短兩三個(gè)小時(shí)睡眠就已經(jīng)足夠了？）
3. 您是否話多得無(wú)法打住，或是說(shuō)話快得讓人無(wú)法聽懂？
4. 您是否思考得非常快速？
5. 您是否覺得注意力容易被分散，以至于一點(diǎn)小事就讓您分心？
6. 您是否變得好動(dòng)無(wú)法安靜下來(lái)，以至于讓別人為您擔(dān)心？
7. 您是否會(huì)非常想從事一些令您愉悅的事情，以至于忽略了危險(xiǎn)或后果（例如：無(wú)節(jié)制的購(gòu)物、輕率的性行為、愚蠢的商業(yè)投資）？
若以上7題中有4題或以上答案為“是”，或以上7題中有3題答案為“是”，且題目A答“是”，則被試可能患有雙相障礙，訪談結(jié)束，被試不予入組
61. 最近三個(gè)月您是否被診斷為驚恐障礙，或曾被診斷為上述疾病，最近是否復(fù)發(fā)？
62. 目前是否正在接受治療？
63.

您是否在不同的情景或場(chǎng)合中，會(huì)突然發(fā)生強(qiáng)烈的害怕或不適感，并在幾分鐘內(nèi)達(dá)到最嚴(yán)重的地步？

這種突然發(fā)作是不可預(yù)期，毫無(wú)預(yù)警或是無(wú)緣無(wú)故的。大多數(shù)在場(chǎng)的人都沒(méi)有這種情況。
64. 在最近一個(gè)月中，這種發(fā)作超過(guò)兩次？
65. 在發(fā)作期間，您是否感到：
  • 是
  • 否
1.心悸、心跳加速或心臟猛烈砰砰地跳
2.出汗或手心黏黏的
3.發(fā)抖或顫栗
4.呼吸急促或呼吸困難
5.哽塞感或喉嚨有異物感
6.胸部有疼痛、壓迫或不適的感覺
7.惡心，胃不舒服
8.頭昏眼花，站不穩(wěn)，頭重腳輕，或暈倒
9.發(fā)冷或發(fā)熱
10.身體的某些部位有刺痛或麻木的感覺
11.周遭事物變得奇異，不真實(shí)，疏離或陌生；又或者覺得從自己全部或部分的軀體分離，有靈魂出竅的感覺
12.覺得自己快要失去控制或即將發(fā)狂
13.害怕快要死掉
66. 上述1-13題中，答案為“是”的題目數(shù)量是否＞3 ？
67. 至少在1次發(fā)作之后，有1個(gè)月或以上持續(xù)擔(dān)心會(huì)再次發(fā)作，或擔(dān)心發(fā)作后的后遺癥（例如：失去控制、心臟病發(fā)作、“發(fā)瘋”），或刻意設(shè)計(jì)某些行為回避不熟悉的情況？
本題答案為“是”，被試可能患有驚恐障礙，訪談結(jié)束
68. 最近三個(gè)月您是否被診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，或曾被診斷為上述疾病，最近是否復(fù)發(fā)？
69. 目前是否正在接受治療？
70.

您是否目睹、必須去處理或經(jīng)歷某件極度創(chuàng)傷的事件，包括真實(shí)的死亡、有死亡的感覺，或是對(duì)您或其他人造成嚴(yán)重的傷害？（例如：親近的人忽然死亡、嚴(yán)重事故、性或身體侵害、火災(zāi)、自然災(zāi)變、綁架、發(fā)現(xiàn)尸體、恐怖份子襲擊、被扣為人質(zhì)、戰(zhàn)爭(zhēng)等。）

71. 在過(guò)去一個(gè)月中，您是否好像又再度經(jīng)歷了上述事件且感到很痛苦，如：做惡夢(mèng)、強(qiáng)烈回憶往事或身體反應(yīng)
72. 在過(guò)去一個(gè)月中，您是否開始持續(xù)地回避或盡量回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的刺激，如痛苦記憶、思想或感覺，或能夠喚起關(guān)于創(chuàng)傷性事件的人、地點(diǎn)等外部提示？
73. 在過(guò)去一個(gè)月中，您是否出現(xiàn)下列情形：
  • 是
  • 否
1. 您是否對(duì)回憶此事件的某些重要部分有困難？
2. 您是否對(duì)自己、他人或世界產(chǎn)生持續(xù)性放大的負(fù)性信念和預(yù)期（例如：“我很壞”、“沒(méi)有人可以信任”、“世界是絕對(duì)危險(xiǎn)的”）？
3. 您是否由于對(duì)創(chuàng)傷性事件的原因或結(jié)果持續(xù)性的認(rèn)識(shí)歪曲而責(zé)備自己或他人？
4. 您是否持續(xù)出現(xiàn)害怕、恐懼、憤怒、內(nèi)疚、羞愧等負(fù)性情緒？
5. 您是否對(duì)原來(lái)的嗜好或社交活動(dòng)變得不感興趣？
6. 您是否和別人變得疏離或陌生？
7. 您是否發(fā)現(xiàn)自己的感覺變得麻木、體驗(yàn)不到快樂(lè)？
74. 上述1-7題中，答案為“是”的題目數(shù)量是否 < 2題？
75. 若a-f題中，共有2題或以上答案為“是”，被試可能患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，訪談結(jié)束
  • 是
  • 否
a) 您是否特別煩躁易怒或突然大發(fā)脾氣？
b) 您是否出現(xiàn)不計(jì)后果或自我毀滅的行為？
c) 您是否神經(jīng)緊張或經(jīng)常處于警戒狀態(tài)？
d) 您是否很容易受到驚嚇？
e) 您是否難以集中注意力？
f) 您有睡眠困擾嗎？
76. 最近三個(gè)月您是否被診斷為精神分裂癥，或曾被診斷為上述疾病，最近是否復(fù)發(fā)？
77. 目前是否正在接受治療？
78. 在過(guò)去半年中，至少有1個(gè)月在清醒情況下反復(fù)出現(xiàn)以下情形（請(qǐng)被試舉例說(shuō)明，訪談人員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或直接觀察判斷，再選擇“是”或“否”）
  • 是
  • 否
1.出現(xiàn)幻覺（例如：幻聽、幻視、幻觸等）
2.出現(xiàn)妄想（例如：“相信有人在暗中監(jiān)視您，或他人、組織或其他群體設(shè)計(jì)要害您、羞辱您”、“相信即便您不說(shuō)出來(lái)，也有人會(huì)知道您的心思或聽到您的想法”、“相信外界的某些人或某種力量，將一些根本不是您自己的想法，輸入您的大腦中，或迫使您用一些不是您平常的方式來(lái)行動(dòng)”、“相信被鬼上身”）
3.出現(xiàn)言語(yǔ)紊亂（例如，頻繁地思維脫軌或聯(lián)想松弛）
4.明顯紊亂的或緊張癥的行為（如興奮、違拗、蠟樣屈曲、緘默、木僵等）
5.陰性癥狀（如顯著的情感淡漠、言語(yǔ)貧乏、情感反應(yīng)遲鈍、社交退縮等）
若以上1-5題中至少2項(xiàng)答案為“是”，其中至少1項(xiàng)為1、2或3題，被試則可能患有精神分裂癥，訪談結(jié)束，被試不予入組
79. 您近3個(gè)月是否接受失眠的藥物治療？
80. 藥物名稱、單次劑量（需寫單位）、頻次（如qd/bid/tid/qn/prn[按需]/qod[隔日1次]）、開始時(shí)間、是否停用及停用時(shí)間，不詳則填NA：
1. 名稱：______ ；單次劑量：______ ；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日；目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
2. 名稱：______ ；單次劑量：______ ；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日； 目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
3. 名稱：______ ；單次劑量：______ ；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日； 目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
4. 名稱：______ ；單次劑量：______ ；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日； 目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
5. 名稱：______ ；單次劑量：______ ；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日； 目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
81. 您近3個(gè)月是否接受任何其他的藥物治療？
82. 藥物名稱、適應(yīng)證、單次劑量（需寫單位）、頻次（如qd/bid/tid/qn/prn[按需]/qod[隔日1次]）、開始時(shí)間、是否停用及停用時(shí)間，不詳則填NA：
1. 名稱：______ ；適應(yīng)證：_________；單次劑量：______ ；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日；目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
2. 名稱：______ ；適應(yīng)證：______；單次劑量：______ ；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日； 目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
3. 名稱：______ ；適應(yīng)證：______；單次劑量：______ ；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日； 目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
4. 名稱：______ ；適應(yīng)證：______；單次劑量：______ ；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日； 目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
5. 名稱：______ ；適應(yīng)證：______；單次劑量：______ ；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日； 目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
83. 您近3個(gè)月是否接受任何非藥物治療？
84. 非藥物名稱、適應(yīng)證、單次時(shí)間、頻次（如qd/bid/tid/qn/prn[按需]/qod[隔日1次]）、開始時(shí)間、是否停用及停用時(shí)間，不詳則填NA：
1. 名稱：______ ；適應(yīng)證：_________；單次時(shí)間：______分鐘；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日；目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
2. 名稱：______ ；適應(yīng)證：______；單次時(shí)間：______分鐘；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日； 目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
3. 名稱：______ ；適應(yīng)證：______；單次時(shí)間：______分鐘；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日； 目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
4. 名稱：______ ；適應(yīng)證：______；單次時(shí)間：______分鐘；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日； 目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
5. 名稱：______ ；適應(yīng)證：______；單次時(shí)間：______分鐘；頻次：______ ；開始時(shí)間：______年____月____日； 目前是否停用：______（是/否）；停用時(shí)間：______年____月____日
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