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復(fù)興寺社區(qū)公益心理咨詢預(yù)約登記表

指導(dǎo)語：
     尊敬的社區(qū)居民朋友們，您好！為了在咨詢前了解您的一些必要信息，以便為您提供適宜的心理服務(wù)，請如實(shí)填寫以下信息。每位來訪者都需要填寫下述信息。我們會嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和《中國心理學(xué)會臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則（第二版）》，妥善保管以下信息。
一、來訪者基本信息
1. 姓名：
2. 性別：
3. 出生年月：
4. 聯(lián)系電話：
5. 居住城市：
6. 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話（注：依次為家屬/監(jiān)護(hù)人、近親屬、所屬單位、社區(qū)）：
7. 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人與本人關(guān)系：
8. 監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人電話：
9. 職業(yè)：
10. 受教育水平：
11. 婚姻狀況：
二、來訪者預(yù)約信息
12. 您前來咨詢的主要困擾：
13. 您期待咨詢達(dá)成的目標(biāo)：
14. 擬預(yù)約時(shí)間（可多寫）：
15. 是否對咨詢師性別、年齡等特征有偏好：
三、其他信息
16. 您近期遭遇了以下哪些事件（可多選）：
17. 您目前或曾經(jīng)是否有心理咨詢經(jīng)歷？
18. 您目前或曾經(jīng)是否在醫(yī)院精神科/心理科就診？
19. 您是否曾經(jīng)使用過精神藥物治療？
20. 您目前是否正在使用精神藥物治療？
21. 還有哪些情況是您希望我們了解的？
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