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老年人領(lǐng)悟社會支持和心理健康情況調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友：
您好！感謝您在百忙之中抽出寶貴時間參與我們的問卷調(diào)查，這份問卷旨在收集留守老年人領(lǐng)悟社會支持和心理健康情況的相關(guān)資料。您的每一個回答都對我們至關(guān)重要，請您根據(jù)自己的實際情況，認真填寫以下調(diào)查量表，本次調(diào)查采取匿名方式，調(diào)查結(jié)果僅供整體研究使用，其中涉及到的個人信息我們將嚴格保密，請您放心作答！衷心感謝您的積極參與與配合！
一、個人基本信息
1. 您的性別
A.男
B.女
2. 您的民族
A.漢族
B.少數(shù)民族
3. 您的年齡
A.60-69歲
B.70-79歲
C.80歲及以上
4. 婚姻狀況
A.已婚
B.離異
C.喪偶
5. 居住情況
A.與家人同住
B.獨居
C.養(yǎng)老機構(gòu)
6. 健康狀況
A.良好
B.一般
C.較差
D.很差
二、關(guān)于領(lǐng)悟社會支持
7. 在我遇到困難時，有些人(鄰里、親戚、社區(qū)工作人員)會出現(xiàn)在我身旁
A.完全不同意
B.比較不同意
C.有點不同意
D.中立
E.有點同意
F.比較同意
G.完全同意
8. 我能夠與有些人(鄰里、親戚、社區(qū)工作人員)分享生活中的開心事和煩心事
A.完全不同意
B.比較不同意
C.有點不同意
D.中立
E.有點同意
F.比較同意
G.完全同意
9. 我的家人能在生活上給我實實在在的幫助（照料起居、置辦物品）
A.完全不同意
B.比較不同意
C.有點不同意
D.中立
E.有點同意
F.比較同意
G.完全同意
10. 在我心情低落時，能從家人那里獲得情感上的安慰和支持
A.完全不同意
B.比較不同意
C.有點不同意
D.中立
E.有點同意
F.比較同意
G.完全同意
11. 遇到煩心事時，身邊總有靠譜的人（鄰里、親戚、社區(qū)工作人員）能傾聽我的煩惱
A.完全不同意
B.比較不同意
C.有點不同意
D.中立
E.有點同意
F.比較同意
G.完全同意
12. 我的朋友會在我需要的時候真正地幫助我
A.完全不同意
B.比較不同意
C.有點不同意
D.中立
E.有點同意
F.比較同意
G.完全同意
13. 發(fā)生突發(fā)狀況時，我可以放心依靠我的朋友們
A.完全不同意
B.比較不同意
C.有點不同意
D.中立
E.有點同意
F.比較同意
G.完全同意
14. 我能毫無顧忌地和家人談?wù)撟约荷钪杏龅降碾y題
A.完全不同意
B.比較不同意
C.有點不同意
D.中立
E.有點同意
F.比較同意
G.完全同意
15. 我的朋友能與我分享快樂與憂傷
A.完全不同意
B.比較不同意
C.有點不同意
D.中立
E.有點同意
F.比較同意
G.完全同意
16. 在我的生活中有些人（鄰里、親戚、社區(qū)工作人員）關(guān)心著我的心情
A.完全不同意
B.比較不同意
C.有點不同意
D.中立
E.有點同意
F.比較同意
G.完全同意
17. 做生活中的重要決定時，我的家人會心甘情愿地為我出謀劃策、提供支持
A.完全不同意
B.比較不同意
C.有點不同意
D.中立
E.有點同意
F.比較同意
G.完全同意
18. 我能與朋友們討論自己的難題
A.完全不同意
B.比較不同意
C.有點不同意
D.中立
E.有點同意
F.比較同意
G.完全同意
三、關(guān)于心理健康
（最近一周主觀實際感受）
19. 平時在做一些事情的時候，能集中精神
A.從無或偶爾
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是如此
20. 有由于過分擔(dān)心而失眠的情況
A.從無或偶爾
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是如此
21. 覺得自己是有用的人
A.從無或偶爾
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是如此
22. 覺得自己有決斷力
A.從無或偶爾
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是如此
23. 總是處于緊張狀態(tài)
A.從無或偶爾
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是如此
24. 覺得自己不能解決問題
A.從無或偶爾
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是如此
25. 能享受日常活動
A.從無或偶爾
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是如此
26. 能夠面對你所面臨的問題
A.從無或偶爾
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是如此
27. 感到痛苦、憂慮
A.從無或偶爾
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是如此
28. 感到失去自信
A.從無或偶爾
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是如此
29. 覺得自己是沒有價值的人
A.從無或偶爾
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是如此
30. 覺得所有的事情都順利
A.從無或偶爾
B.有時
C.經(jīng)常
D.總是如此
關(guān)閉
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