社區(qū)老年人心理健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的居民朋友：
您好！本次調(diào)查旨在了解社區(qū)老年人對(duì)自身心理健康、常見疾病的認(rèn)知與應(yīng)對(duì)情況，僅用于學(xué)術(shù)研究與社區(qū)服務(wù)優(yōu)化。問卷采用匿名形式，所有信息嚴(yán)格保密，答案無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)情況放心填寫。感謝您的支持與配合！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請(qǐng)選擇

3. 您的婚姻狀況

已婚（有配偶）喪偶離婚未婚再婚

4. 您的文化程度

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專/技校大專及以上

5. 您的居住情況

與配偶同住與子女同住與孫輩同住獨(dú)居與其他親屬同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

6. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源

退休金/養(yǎng)老金子女贍養(yǎng)政府補(bǔ)貼個(gè)人儲(chǔ)蓄其他

7. 您的健康狀況自評(píng)

很好較好一般較差很差

8. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）

高血壓糖尿病心臟病腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)）關(guān)節(jié)炎慢性呼吸系統(tǒng)疾病（如慢阻肺）抑郁癥或焦慮癥其他慢性疾病無上述慢性疾病

9. 近兩周內(nèi)，您是否有以下感受（1=幾乎沒有，2=少有，3=常有，4=幾乎總是）

幾乎沒有
少有
常有
幾乎總是

感到緊張不安或焦慮

感到情緒低落、沮喪或絕望

對(duì)做事情提不起興趣或樂趣

感到疲倦或沒有活力

感到坐立不安或難以保持平靜

感到自己是個(gè)失敗者，或讓自己、家人失望

感到煩惱或難以集中注意力

感到做事情困難或力不從心

有結(jié)束自己生命的想法

感到害怕

睡眠不好（如入睡困難、易醒、早醒）

感到孤獨(dú)

10. 您對(duì)目前生活狀態(tài)的滿意度如何

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

11. 您認(rèn)為自己的記憶力狀況如何

很好較好一般較差很差

12. 您日常參與的社區(qū)活動(dòng)或社交活動(dòng)有哪些（可多選）

老年大學(xué)課程社區(qū)組織的文娛活動(dòng)（如唱歌、跳舞、下棋等）志愿服務(wù)活動(dòng)體育鍛煉（如廣場(chǎng)舞、太極拳、散步等）鄰里交往與親友聚會(huì)宗教或信仰活動(dòng)很少參與社區(qū)或社交活動(dòng)

13. 當(dāng)您遇到困難或心情不好時(shí)，是否能得到家人或朋友的支持

總是能得到經(jīng)常能得到有時(shí)能得到很少能得到從不曾得到

14. 您對(duì)未來生活的信心程度

非常有信心比較有信心一般不太有信心完全沒有信心

15. 您認(rèn)為目前生活中最大的壓力或困擾是什么？

16. 你會(huì)如何緩解您的壓力或困擾呢？

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