2型糖尿病患者藥物治療依從性調(diào)查表

尊敬的居民朋友您好！為了幫助您更好的控制血糖，提高日常生活質(zhì)量，我們安排本次調(diào)查活動(dòng)，主要了解您的用藥情況，以便為您提供更好的健康指導(dǎo)，更有效地控制糖尿病的發(fā)展。我們將對(duì)您的個(gè)人信息進(jìn)行保密，請(qǐng)您選擇真實(shí)的情況，謝謝您的合作?。ㄗⅲ翰磺宄牡胤剑?qǐng)及時(shí)與我們溝通）

一般情況

1. 基本信息

性別
年齡
民族
身高（厘米）
體重（公斤）

2. 職業(yè)

工人企事業(yè)單位公務(wù)員學(xué)生自由職業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員農(nóng)民軍人服務(wù)行業(yè)退休無(wú)業(yè)其他

3. 教育程度

小學(xué)及以下初中高中及以上

4. 婚姻狀況

已婚未婚其他

5. 家庭人均月收入

<2000 元2001-3000 元>3000 元

6. 家庭支付醫(yī)療費(fèi)用情況

完全能支付勉強(qiáng)能支付難以支付

7. 醫(yī)療支付方式

職工醫(yī)保社會(huì)醫(yī)保新農(nóng)合其他

8. 是否獨(dú)自生活

是否

健康行為

9. 吸煙情況

是否

10. 飲酒情況

是否

11. 是否按要求定期復(fù)查

是否

12. 是否按要求監(jiān)測(cè)血糖

是否

患病情況

13. 確診糖尿病的年限

≤5 年6-10 年≥11 年

14. 因糖尿病住院次數(shù)

0次1-2次3-5次5次及以上

15. 參加糖尿病健康教育次數(shù)

從來(lái)沒(méi)參加過(guò)1次2-5次≥6次

16. 是否患有糖尿病并發(fā)癥

有無(wú)

17. 是否患有其他慢性病

有無(wú)

18. 有無(wú)糖尿病家族史

是否

用藥情況

19. 治療糖尿病用藥方式

口服糖尿病藥物口服藥+胰島素

20. 糖尿病用藥次數(shù)

1 次/天2 次/天3 次及以上

21. 使用糖尿病相關(guān)用藥種類(lèi)

1 種/天2 種/天3 種/天

22. 每日服用降糖藥片數(shù)

1 片/天2-3 片/天3 片以上

23. 使用降糖藥是否發(fā)生過(guò)低血糖

從不偶爾

24. 是否同時(shí)服用其他疾病藥物

是否

25. 有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)

是否

26. 就診取藥的頻率

0-1個(gè)月/次1-3個(gè)月/次3個(gè)月及以上/次

MMAS-8 服藥依從性量表 (8-item Morisky Medication Adherence Scale) 本問(wèn)卷僅針對(duì)長(zhǎng)期服藥患者，第 1-7 題回答“是”或“否”

27. 您是否有時(shí)會(huì)忘記服用降糖藥

是否

28. 在過(guò)去的 2 周內(nèi)是否有一天或幾天您沒(méi)有服用降糖藥

是否

29. 服藥期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否曾經(jīng)不告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止用藥

是否

30. 當(dāng)您外出或離開(kāi)家時(shí)，是否有時(shí)忘記隨身攜帶降糖藥物

是否

31. 昨天您服用降糖藥了嗎

是否

32. 當(dāng)您覺(jué)得血糖得到控制時(shí)，是否有時(shí)停止過(guò)服藥

是否

33. 對(duì)于一些人來(lái)說(shuō)，堅(jiān)持每天服藥降糖藥不是很方便，您是否覺(jué)得堅(jiān)持糖尿病的藥物治療有困難

是否

34. 您覺(jué)得要定時(shí)、定量服用降糖藥物困難嗎

從來(lái)不覺(jué)得很少覺(jué)得一般經(jīng)常覺(jué)得一直覺(jué)得

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2型糖尿病患者藥物治療依從性調(diào)查表