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1基于生命質(zhì)量的食管癌患者圍手術(shù)期進(jìn)食相關(guān)癥狀群發(fā)展軌跡及干預(yù)模式研究問卷調(diào)查(T1術(shù)后住院早期)

親愛的患者朋友:
您好!
       感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次調(diào)查。本問卷旨在全面了解食管腫瘤患者在治療與康復(fù)期間的癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量狀況,以便醫(yī)護(hù)人員為您提供更具針對性的支持與照護(hù)。請根據(jù)您 “過去24小時(shí)” 或 “過去一周” 的真實(shí)感受作答,答案無對錯(cuò)之分。所有題目均為單選題,數(shù)字 “1” 通常代表 “沒有/無影響” ,數(shù)字越大代表癥狀越重或干擾越大。請勿漏填,以保評估結(jié)果的準(zhǔn)確性。本調(diào)查完全遵循 自愿原則,您可在任何時(shí)候無理由退出,這不會影響您的任何治療權(quán)益。
       所有數(shù)據(jù)將進(jìn)行嚴(yán)格匿名化處理,僅用于臨床質(zhì)量改進(jìn)或?qū)W術(shù)統(tǒng)計(jì)分析,絕不涉及個(gè)人身份識別。如果您在填寫過程中感到身體不適或情緒困擾,請隨時(shí)暫停并與身邊的醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。
再次感謝您的支持與配合!
祝您早日康復(fù)!
第一部分:臨床指標(biāo)
您的姓名?
您的手術(shù)時(shí)間?
評估日期為術(shù)后第      
您的手術(shù)方式
您的吻合口位置
您的手術(shù)重建路徑
您術(shù)后病理診斷
術(shù)后是否轉(zhuǎn)入ICU
您術(shù)后引流管有哪些
您首次經(jīng)口進(jìn)水時(shí)間為術(shù)后第幾天
您首次經(jīng)口進(jìn)流食時(shí)間為術(shù)后第幾天
您首次下床活動時(shí)間為術(shù)后第幾天
您術(shù)后通氣時(shí)間為術(shù)后第幾天
您術(shù)后排便時(shí)間為術(shù)后第幾天
您6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT):
洼田飲水試驗(yàn)
術(shù)后住院期間是否發(fā)生并發(fā)癥
一般狀況與營養(yǎng)指標(biāo)
您的體重?(kg)
您近1周體重變化
您營養(yǎng)供給途徑?
您進(jìn)食主要類型
您當(dāng)前是否在使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑?
您近期血清白蛋白水平        g/L(標(biāo)注檢測日期)
第三部分:生命質(zhì)量和癥狀管理
中文版MD安德森癥狀評估量表胃腸腫瘤模塊(MDASIGI)
1.您疼痛最嚴(yán)重的程度為?
2.您疲勞(乏力)最嚴(yán)重程度為?
3.您惡心最嚴(yán)重的程度為?
4.您睡眠受影響最嚴(yán)重的程度為?
5.您最痛苦(心里感到難過)的程度為?
6.您氣短(呼吸急促)最嚴(yán)重的程度為?
7.您記憶困難最嚴(yán)重的程度為?
8.您胃口最差的程度為?
9.您瞌睡(昏昏欲睡)最嚴(yán)重的程度為?
10.您口干最嚴(yán)重的程度為?
11.您悲傷(傷心難過)最嚴(yán)重的程度為?
12.您嘔吐最嚴(yán)重的程度為?
13.您麻木/刺痛感最嚴(yán)重的程度為?
14.您便秘最嚴(yán)重的程度為?
15.您腹瀉(或水樣便)最嚴(yán)重的程度為?
16.您吞咽困難最嚴(yán)重的程度為?
17.您味覺改變最嚴(yán)重的程度為?
18.您腹部脹氣最嚴(yán)重的程度為?
19.對您一般活動方面的影響程度為?
20.對您情緒方面的影響程度為?
21.對您工作方面(包括家務(wù))的影響程度為?
22.您的癥狀對您和他人的相處及關(guān)系方面的影響程度為?
23.對您走路(步行)方面的影響程度為?
24.對您生活樂趣感受方面的影響程度為?
EORTC QLQ-C30官方中文版量表
1.您從事一些費(fèi)力的活動有困難嗎,比如說提很重的購物袋或手提箱?
2.長距離行走對您來說有困難嗎?
3.戶外短距離行走對您來說有困難嗎?
4.您白天需要呆在床上或椅子上嗎?
5.您在吃飯、穿衣、洗漱或上廁所時(shí)需要他人幫忙嗎?
6.在過去的一星期內(nèi),您在工作或日?;顒又惺欠袷艿较拗?
7.在過去的一星期內(nèi),您在從事您的愛好或休閑活動時(shí)是否受到限制?
8.在過去的一星期內(nèi),您有氣短嗎?
9.在過去的一星期內(nèi),您有疼痛嗎?
10.在過去的一星期內(nèi),您需要休息嗎?
11.在過去的一星期內(nèi),您睡眠有困難嗎?
12.在過去的一星期內(nèi),您覺得虛弱嗎?
13.在過去的一星期內(nèi),您食欲不振(沒有胃口)嗎?
14.在過去的一星期內(nèi),您覺得惡心嗎?
15.在過去的一星期內(nèi),您有嘔吐嗎?
16.在過去的一星期內(nèi),您有便秘嗎?
17.過去的一星期內(nèi),您有腹瀉嗎?
18.在過去的一星期內(nèi),您覺得累嗎?
19.在過去的一星期內(nèi),疼痛影響您的日?;顒訂?
20.在過去的一星期內(nèi),您集中精力做事有困難嗎,如讀報(bào)紙或看電視?
21.在過去的一星期內(nèi),您覺得緊張嗎?
22.在過去的一星期內(nèi),您覺得憂慮嗎?
23.在過去的一星期內(nèi),您覺得脾氣急躁嗎?
24.在過去的一星期內(nèi),您覺得壓抑(情緒低落)嗎?
25.在過去的一星期內(nèi),您感到記憶困難嗎?
26.在過去的一星期內(nèi),您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎?
27.在過去的一星期內(nèi),您的身體狀況或治療影響您的社交活動嗎?
28.在過去的一星期內(nèi),您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟(jì)困難嗎?
29.您如何評價(jià)在過去一星期內(nèi)您總的健康情況?
30.您如何評價(jià)在過去一星期內(nèi)您總的生命質(zhì)量?
QLQ-OES18官方中文版量表
31.您能吃固體食物嗎?
32.您能吃流質(zhì)或半流質(zhì)食物嗎?
33.您能喝液體嗎?
34.您吞咽口水困難嗎?
35.您吞咽時(shí)曾被噎住過嗎?
36.您享受吃飯的樂趣有困難嗎?
37.您很快就感覺吃飽了嗎?
38.您有過酸性消化不良或燒心嗎?
39.您有過胃酸或膽汁反流(苦味)入嘴里的情況嗎?
40.您吃東西有疼痛嗎?
41.您有過胸口痛嗎?
42.您有過胃痛嗎?
43.您吃東西有困難嗎?
44.您在其他人面前吃東西感到不舒服嗎?
45.您有過口干嗎?
46.您是否感覺食物與飲料的味道與平時(shí)不同呢?
47.您咳嗽困難嗎?
48.您說話困難嗎?
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