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Anxiety4周測量(青少年)

您好!歡迎您參加本次問卷調查。主試將根據(jù)被試是否認真作答發(fā)放被試費,被試費發(fā)放將在主試確認后自動發(fā)放到微信上。完成本問卷大約需要20分鐘。在填寫過程中,我們將向您呈現(xiàn)一些問題,請您根據(jù)自己的真實想法對問題進行評價。問卷僅作學術用途,不會對您的生活造成任何影響。您在問卷中的答案無對錯之分,請按照您的真實感受填寫。感謝您的參與。
在正式開始之前,請仔細閱讀以下內容,并表明您是否同意。
1.我已經(jīng)閱讀并理解了以上信息。
2.我同意參加這次問卷調查研究。
2. 姓名(拼音/中文):____________________
被試編號(詢問主試)
請想一想“三年后的你”,并請在6點量表上表明你是否認同下列描述。
  • 1非常不認同
  • 2比較不認同
  • 3有點不認同
  • 4有點認同
  • 5比較認同
  • 6非常認同
現(xiàn)在的你和三年后的你是相似的
你現(xiàn)在的想法和你三年后的想法是相似的
你現(xiàn)在的個性和你三年后的個性是相似的
你現(xiàn)在的價值觀和你三年后的價值觀是相似的
你能生動形象地想象出三年后的自己
你能生動形象地想象出自己三年后的容貌
你能生動形象地想象出自己三年后的家庭關系
你會喜歡三年后的自己
你會喜歡自己三年后的個性
你會喜歡自己三年后的做事方式
下面是一些與學習有關的句子,請您認真閱讀每一個句子,根據(jù)自己的真實情況,在5點量表上表明是否符合您平時的實際行為。
  • 1完全不符合
  • 2大部分不符合
  • 3部分符合
  • 4大部分符合
  • 5完全符合
1. 從不考慮如何安排自己的學習,想起什么就做什么
2. 上課前,按計劃提前預習本堂課將要講的內容
3. 如果老師布置的學習任務沒有規(guī)定完成的期限,就把它一直擱置在一邊
4. 編制錯題集,分析自己學習的優(yōu)勢和不足
5. 如果學習的時間安排不合理,會根據(jù)自己的情況及時進行調整
6. 在開學初制定好該學期的學習計劃
7. 如果上課有內容沒聽懂,課后會主動自學或請教同學
8. 事先安排好本周要完成的學習任務
9. 安排好每天要完成的任務以及完成任務的時間
10. 課余時間要完成什么學習任務,自己會一一做出安排
11. 按時完成寒暑假作業(yè)
12. 對于不適合自己的學習方法,會盡快做出調整
13. 如果學習計劃不適合自己,會及時進行調整
14. 當日事當日畢,當天的作業(yè)當天完成
15. 即使沒有人督促也會在規(guī)定的期限內完成學習任務
16. 在學習過程中留意自己采用的學習方法是否適合自己
17. 定期收集別人和書本上介紹的學習方法和經(jīng)驗
父母教養(yǎng)方式問卷(自評)
  • 非常不符合
  • 比較不符合
  • 比較符合
  • 非常符合
母親用溫和友好的語氣與我說話
父親用溫和友好的語氣與我說話
母親沒有給我足夠的幫助
父親沒有給我足夠的幫助
母親允許我做自己喜歡的事情
父親允許我做自己喜歡的事情
母親情感上顯得對我冷淡
父親情感上顯得對我冷淡
母親了解我的問題與擔憂
父親了解我的問題與擔憂
母親對我很疼愛
父親對我很疼愛
母親喜歡我自己拿主意
父親喜歡我自己拿主意
 母親不想我長大
 父親不想我長大
母親試圖控制我做的每一件事
父親試圖控制我做的每一件事
 母親侵犯我的隱私
 父親侵犯我的隱私
母親經(jīng)常對我微笑
父親經(jīng)常對我微笑
 母親似乎不明白我需要什么和想要什么
 父親似乎不明白我需要什么和想要什么
母親讓我自己決定自己的事情
父親讓我自己決定自己的事情
母親讓我覺得自己是可有可無的
父親讓我覺得自己是可有可無的
母親在我心煩意亂的時候可以讓我心情好起來
父親在我心煩意亂的時候可以讓我心情好起來
 母親不經(jīng)常與我交談
 父親不經(jīng)常與我交談
母親試圖讓我覺得我離不開她
父親試圖讓我覺得我離不開她
 母親覺得沒有她在身邊我就不能照顧好自己
 父親覺得沒有她在身邊我就不能照顧好自己
母親給我足夠自由
父親給我足夠自由
母親允許我自由外出
父親允許我自由外出
母親對我保護過度
父親對我保護過度
 母親從不夸獎我
 父親從不夸獎我
 母親允許我隨心所欲地選擇穿著
 父親允許我隨心所欲地選擇穿著
兒童焦慮性情緒障礙篩查表(自評或家長評)
  • 沒有
  • 有時有
  • 經(jīng)常有
當我感到害怕時,出現(xiàn)呼吸困難
我在學校時感到頭疼
我不喜歡與不太熟悉的人在一起
如果我不在家里睡覺,就覺得內心不安
我經(jīng)常擔心別人是不是喜歡我
當我害怕時,感到馬上要死去似的
我總是感到緊張不安
父母無論去哪里我總是離不開他們
別人說我好像很緊張的樣子
當我與不熟悉的人在一起就感到緊張
在學校時就出現(xiàn)肚子痛
當我害怕時,自己感覺快要發(fā)瘋,失去控制了
我總擔心讓我自己一個人睡覺
我擔心自己會不會像其他孩子一樣好
當我害怕時,感到恍恍惚惚,好像周圍的一切都不真實
我夢見父母發(fā)生了不幸的事情
擔心害怕去上學
我害怕時,心跳會加快
我手腳發(fā)抖打顫
我夢見發(fā)生了對我不利的事情
我對于一些精心為我而安排的事感到不安和不自在
當我害怕時,我會出汗
我是一個容易憂慮的人
我無緣無故地感到害怕
我害怕一個人呆在家里
我覺得和不熟悉的人說話很困難
我害怕時感到不能呼吸
別人說我擔心的太多了
我不愿離開自己的家
我擔心以前那種緊張(或驚恐)的感覺再次出現(xiàn)
我總擔心父母會出事
我與不熟悉的人在一起時,我會害羞
我擔心將來會發(fā)生什么事情
我害怕時感到惡心、想吐
我擔心自己能不能把事情做好
我害怕去上學
我擔心已發(fā)生了什么事情
我害怕時,感到頭昏
當我與其他伙伴或大人在一起做事情的時候(如在朗讀、說話、游戲、做體育活動時),如果他們看著我,我就感到緊張
當我去參加活動、跳舞,或者有不熟悉的人在場時,就感到緊張
我是一個害羞的人
世界衛(wèi)生組織幸福感指數(shù)(自評或家長評)
  • 從未
  • 偶爾
  • 少于一半時間
  • 多于一半時間
  • 大部分時間
  • 一直如此
我感到心情愉快、精神舒暢
我感到平靜、放松
我感到精力充沛、充滿活力
我睡來時感到神清氣爽、休息充分
我的生活日常充滿了讓我感興趣的事情
HAMA(研究者評定)
  • 極重
焦慮心境:擔心、擔憂,感到有最壞的事情將要發(fā)生,容易激惹。
緊張:緊張感、易疲勞、不能放松,情緒反應,易哭、顫抖、感到不安。
害怕:害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行及人多的場合。
失眠:難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夢魘、夜驚、醒后感疲倦
認知功能:或稱記憶、注意障礙。注意力不能集中,記憶力差。
抑郁心境:喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、憂郁、早醒、晝重夜輕。
肌肉系統(tǒng)癥狀:肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。
感覺系統(tǒng)癥狀:視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛。
心血管系統(tǒng)癥狀:心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心博脫漏。
呼吸系統(tǒng)癥狀:胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。
胃腸道癥狀主:吞咽困難、噯氣、消化不良(進食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感)、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。
生殖泌尿系統(tǒng)癥狀:尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、勃起不能、陽萎。
植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。
會談時行為表現(xiàn):(1)一般表現(xiàn):緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動、不停頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白;(2)生理表現(xiàn):吞咽、打呃、安靜時心率快、呼吸快(20次/分以上)、腱反射亢進、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出
哥倫比亞自殺嚴重程度評定量表
(自上次訪視以后)你曾希望自己死去或者希望自己睡著后不再醒來嗎?
(自上次訪視以后)您確實有過自殺的想法嗎?
(自上次訪視以后)您想過會如何自殺嗎?
(自上次訪視以后)有過這些想法并有過實施這些想法的意圖嗎?
(自上次訪視以后)您已經(jīng)開始制定或者已經(jīng)制定了詳細的自殺計劃嗎?您是否想執(zhí)行這個計劃?
(自上次訪視以后)您產(chǎn)生這些想法的次數(shù)有多少?
(自上次訪視以后)當您有自殺想法時,這些想法會持續(xù)多久?
(自上次訪視以后)如果您愿意的話,您能否停止自殺或希望死去的想法?
(自上次訪視以后)有沒有什么因素-某人或某物(如:家庭、宗教、死亡的痛苦等)-曾制止您產(chǎn)生希望死去的念頭或實施自殺的想法?
(自上次訪視以后)哪些原因使您希望自己死去或自殺?是為了結束痛苦或終止您當時的感受 (換句話說,這種痛苦或您當時的感受使您無法繼續(xù)忍受),還是為了引起他人的關注,反應或報復他人?或者兩者都有?
(自上次訪視以后)您做過自殺嘗試嗎?
21. 自上次訪視以后,總的自殺嘗試次數(shù) ___
(自上次訪視以后)受試者有過非自殺性的自傷行為嗎?
(自上次訪視以后)您這樣做純粹是因為其他原因/沒有任何自殺意圖(如:為了釋放壓力、感覺好些、獲得同情,或者使其他的事情發(fā)生)嗎?(沒有自殺意圖的自傷行為)
24. (自上次訪視以后)非自殺性的自傷行為的嘗試次數(shù)___
(自上次訪視以后)是否有一次您開始做某事以便結束自己的生命時,但某人或某物在您真正開始前就阻止了您呢?
26. (自上次訪視以后)總的被中斷次數(shù)? ___
27. 最近一次被中斷嘗試的日期___
(自上次訪視以后)是否有一次您開始做某事或試圖結束自己的生命時,但在真正開始前您就停止了這樣的行為呢?
29. (自上次訪視以后)總的放棄次數(shù)?___
30. 最近一次放棄嘗試的日期___
(自上次訪視以后)您為自殺嘗試或準備自殺采取了行動(比如:收集藥品,獲取槍支,將貴重物品送人或者寫自殺遺言)嗎?
32. 最近一次準備行動或行為的日期___
33. 最近的一次自殺嘗試日期___
實際的致命性/身體損傷:
潛在的致命性
兒童抑郁評定表修訂版
學業(yè)受損
快感缺失
社會退縮
睡眠障礙
睡眠障礙發(fā)生時間(不算分數(shù))
食欲障礙
說明食欲障礙的類型:(不算分數(shù))
過度疲勞
軀體不適
易激惹
過度內疚
低自尊
抑郁情緒
病態(tài)思維
自殺意念
過度哭泣
表情憂郁
說話無精打采
活動減退

不良事件(AE)與嚴重不良事件(SAE)監(jiān)測

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