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小學留守兒童心理健康狀況調查問卷
親愛的同學:
你好！本次問卷旨在了解同學們的心理感受，所有答案無對錯之分，我們將嚴格保密你的信息，僅用于學術研究，請你根據(jù)真實情況放心填寫。
一、基本信息
1.你的年級:
A. 一年級
B. 二年級
C. 三年級
D. 四年級
E. 五年級
F. 六年級
2.你的性別:
A. 男
B. 女
二、留守基本情況
1.你是否為留守兒童（父母雙方或一方外出務工，連續(xù)超過 6 個月不在身邊）:
A. 是
B. 否
C. 自己居住
D. 父母在身邊
三、情緒心理狀態(tài)
請根據(jù)你的真實感受選擇:1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比較符合 5 = 完全符合
我經常感到孤單、沒有人陪伴
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我會因為想念父母而難過、想哭
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
遇到不開心的事，我很難調節(jié)自己的心情
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我經常感到緊張、害怕
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我覺得每天都過得很開心
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
四、自尊與自信心
1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比較符合 5 = 完全符合
我覺得自己是一個有價值的人
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我相信自己能做好很多事情
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我覺得自己不如別的同學
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我敢于在同學面前展示自己
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我對自己的未來充滿希望
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
五、人際交往狀態(tài)
1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比較符合 5 = 完全符合
我愿意主動和同學一起玩耍、交流
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我在班級里有要好的朋友
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我害怕和同學、老師說話
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
同學愿意和我一起參加活動
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我能和同學友好合作、不吵架
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
六、學習與校園適應你對學習的感受:
A. 很喜歡
B. 比較喜歡
C. 一般
D. 不喜歡
E. 非常討厭
你喜歡參加校園 / 班級活動嗎:
A. 非常喜歡
B. 喜歡
C. 一般
D. 不喜歡
E. 非常不喜歡
七、社會支持感受
1 = 完全不符合 2 = 不太符合 3 = 一般 4 = 比較符合 5 = 完全符合
監(jiān)護人（爺爺奶奶 / 親戚）很關心我、理解我
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
老師會經常關心、鼓勵我
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
同學們愿意幫助我、關心我
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我覺得身邊有很多人愛護我
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
遇到困難時，我有人可以求助
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
八、綜合感受與建議
你最希望得到的幫助是（可多選）:
A. 多和父母溝通見面
B. 老師更多的關心鼓勵
C. 和同學更好地相處
D. 學習上的輔導
E. 更多有趣的校園 / 體育活動
F. 心理疏導陪伴
你想對父母、老師說的心里話（可選填）:
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