老年人家庭支持與溝通狀況調查問卷（家屬版）

1. 尊敬的家屬：您好！本問卷旨在了解您家中老年人的日常支持、溝通狀態(tài)及社交參與情況，以便為后續(xù)的陪伴服務提供參考。您的回答將嚴格保密，僅用于研究分析。感謝您的配合！填入老人的姓氏（可虛擬）

2. 填表人身份：

子女孫子孫女其他親屬護工/保姆

3. 老人年齡：?______ 歲

4. 與老人共同居?。?

是否

5. 您與老人的見面頻率大約是？（單選）

每天每周2-3次每周1次每半個月1次每月1次少于每月1次

6. 您與老人的電話/視頻聯(lián)系頻率大約是？（單選）

每天多次每天1次每周2-3次每周1次每半個月1次每月1次或更少

7. 您認為老人最近一個月的身體整體狀況如何？（單選）

非常好比較好一般比較差非常差

8. 老人是否存在以下聽力困難？（可多選）

無聽力困難需要大聲說話才能聽清經常聽錯或要求重復基本聽不見

9. 老人最近一個月的情緒/心理狀態(tài)總體上？

積極開朗偶爾低落，但能調節(jié)經常感到孤獨/焦慮/沮喪情緒持續(xù)低落，興趣減退不清楚

10. 老人的飲食情況：

食欲正常，進食量穩(wěn)定食欲減退，吃得比以前少食欲增加，但可能不健康需要他人提醒或協(xié)助進食

11. 關于老人的說話與溝通，請根據(jù)一個月的表現(xiàn)來判斷。（每一行選一個）

會主動發(fā)起話題

說話卡殼、停頓或不流暢

句子不完整（只說幾個詞）

語速過慢

使用“這個”“那個”“嗯”“啊”等填充詞過多，明顯影響溝通連貫性。

12. 老人的睡眠情況：

睡眠正常，質量好偶爾失眠或早醒經常失眠、易醒或多夢白天嗜睡，夜間難以入睡

13. 與一年前相比，老人是否更不愛說話了？

明顯更不愛說話稍微不愛說話沒有明顯變化更愛說話了

14. 與一年前相比，老人說話是否更費勁（需要更用力或更長時間表達）？

明顯更費勁稍微費勁沒有變化說話更輕松了

15. 您認為老人目前是否需要有人多陪陪（聊天、散步等）？

非常需要比較需要一般不太需要完全不需要

16. 如果有大學生志愿者定期在養(yǎng)老服務站陪老人聊天，您是否支持？

非常支持比較支持中立不太支持完全不支持

17. 如果選擇“不太支持”或“完全不支持”，您的主要擔心是？（可多選）

老人不信任陌生人志愿者缺乏溝通經驗擔心隱私或安全問題老人身體/精神狀況不適合其他：

18. 根據(jù)您的經驗，和老人聊天時需要注意什么？（可多選）

語速放慢，吐字清晰多傾聽，少打斷選擇老人熟悉或感興趣的話題保持耐心，不急于糾正配合肢體語言（微笑、點頭）避免復雜或抽象問題其他：

19. 社交參與方面，老人平時是否有經常往來的朋友/伙伴（包括鄰居、老同事等）？

有，3人以上有，1-2人幾乎沒有完全沒有

20. 老人最近一個月參加社區(qū)活動（如老年大學、健身操、棋牌、集體生日等）的頻率？

每周2次及以上每周1次每月2-3次每月1次或更少從不參加

感謝填寫！

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