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金馨營養(yǎng)健康咨詢信息收集表

尊敬的參與者,您好!


非常感謝您信任并報名本次一對一營養(yǎng)咨詢活動。我是國家公共營養(yǎng)師金馨。


為了一次性高效地解決您的困惑,請您在咨詢前抽出20-30分鐘,認(rèn)真填寫這份信息收集表。您的所有信息都將被嚴(yán)格保密,僅用于為您制定個性化方案。


您的填寫越詳細,我的分析就越精準(zhǔn),我們的咨詢效果就越好。


【核心提示:體檢報告】

如果您有近期(一年內(nèi))的體檢報告,強烈建議提供!這能讓我直接解讀您的血糖、血脂、肝腎功能、尿酸、血常規(guī)等關(guān)鍵指標(biāo),使建議絕對精準(zhǔn)、安全、有效。


提供方式:填寫完畢后,可直接將報告拍照或掃描私信發(fā)給我?;蛟谖哪﹤渥惓V笜?biāo)(如:“低密度脂蛋白 4.1 mmol/L”)。

第一部分:基本信息與健康概況

1.

姓名/昵稱:

2.

性別:

3. 年齡:_________    身高:_______cm
當(dāng)前體重:____________kg
4.

近期體重變化

5.

咨詢核心訴求(請具體描述):您此次最想解決的第1位問題是什么?(e.g. 減重10斤/改善便秘/緩解疲勞/降低體脂率)

6.

曾被診斷的疾病或不適癥狀(可多選):

7.

當(dāng)前用藥/營養(yǎng)補充劑情況:

8.

食物過敏/不耐受/強烈厭惡:

9.

特殊生理期:

10. 女性生理周期調(diào)研(請描述經(jīng)期的周期、是否規(guī)律、持續(xù)時間、經(jīng)量感受、是否伴隨不適):

第二部分:深度生活習(xí)慣探查

11.

工作性質(zhì):

12. 通勤:
13.

壓力

運動習(xí)慣
14. 頻率/時長:平均每周________次,每次約_________分鐘。
運動類型:______________________________________(e.g. 跑步、瑜伽、舉鐵)
15.

運動感受:

16.

運動通常時段:*

睡眠狀況:
17. 睡眠時長:約_________ 小時/天
18. 睡眠質(zhì)量
19.

晨起感覺:

飲水習(xí)慣:

20.

種類(可多選):

21. 總量:約_________ ml/天 
22.

模式:

情緒與飲食(重要!):

23.

您在何時會非饑餓性地想吃東西?

24. 此時最想吃什么?:______________________________________(e.g. 甜點、薯片、燒烤)

第三部分:精細化飲食回顧


請盡可能詳細地回憶并描述【最近一個工作日】的飲食

25. 早餐( ~ ____ 點 _____  分)
內(nèi)容與分量:___________________________________________________
26.

早餐地點

27. 早餐用時
28. 上午是否加餐
29. 加餐吃了什么
30. 上午加餐原因
31. 午餐( ~ ______ 點 ______ 分)
內(nèi)容與分量:_______________________________________
32. 午餐來源
33. 午餐用時
34. 午餐餐后感覺
35. 下午是否加餐
36. 下午加餐( ~ ______ 點 ______ 分)
吃了什么:___________________________
37. 下午加餐原因
38. 晚餐:( ~ ______ 點 ______ 分)
內(nèi)容與分量:___________________________
39. 晚餐地點
40. 晚餐烹飪方式
41. 晚餐用餐狀態(tài)
42. 晚餐后/夜宵
43. 吃了什么?
44.

周末飲食與工作日有何主要不同?

45. 做飯頻率
46. 口味
47. 最愛食物(TOP 3):1._________ 2._________ 3._________  
絕不碰的食物(TOP 3):1._________ 2._________ 3._________

第四部分:開放補充

48.

您還為本次咨詢做了哪些準(zhǔn)備?(如:記錄了飲食日記、準(zhǔn)備了問題清單等)

49.

還有什么您認(rèn)為重要的信息,或者想提前告訴我的嗎?

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