武術課后服務對留守兒童心理健康影響調(diào)查問卷

您好！這是一份關于武術課后服務對留守兒童心理健康影響的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自己的實際情況和真實感受填寫。您的回答對我們非常重要，感謝您的支持與配合！

1. 性別

男女

2. 年級

三年級四年級五年級六年級

3. 年齡

4. 監(jiān)護類型

祖輩監(jiān)護（爺爺奶奶/外公外婆）其他親屬監(jiān)護獨自生活

5. 父母外出務工情況

父母雙方外出父親外出母親外出父母均未外出

6. 與父母聯(lián)系頻率

每天聯(lián)系每周2-3次每月1-2次很少/幾乎不聯(lián)系

第一部分：武術課后服務參與情況

7. 是否參加過學校的武術課后服務

是否

8. 參加武術課后服務的頻率

每周3次及以上每周1-2次偶爾參加已停止參加

9. 參加武術課后服務的主要原因

喜歡武術鍛煉身體想變得更自信能和同學一起玩老師/家長推薦其他

10. 覺得武術課后服務的上課內(nèi)容

很有趣比較有趣一般不太有趣很無聊

11. 未參加武術課后服務的原因

學校沒開設不感興趣沒時間沒人教其他

第二部分：心理健康狀況自評（請根據(jù)您的真實感受選擇）

12. 心理健康狀況自評題

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

我經(jīng)常感到孤獨、沒人陪伴

我對自己的能力有信心

我容易生氣、情緒不穩(wěn)定

我愿意主動和同學交朋友

遇到困難我能堅持不放棄

我害怕在別人面前表現(xiàn)自己

我能控制自己的脾氣和行為

我覺得自己是被大家喜歡的

第三部分：武術課后服務對心理狀態(tài)的影響（參加者填寫，未參加者可憑感受選擇）

13. 武術課后服務對心理狀態(tài)影響題

完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合

武術練習讓我孤獨感減少了

武術練習讓我變得更自信

武術練習讓我情緒更積極穩(wěn)定

武術練習讓我交到更多朋友

武術練習讓我更有毅力、不怕困難

整體來說，武術對我的心理健康有積極作用

第四部分：開放題（簡要填寫即可）

14. 您覺得武術課后服務對您最大的改變是什么

15. 您希望武術課后服務增加哪些內(nèi)容

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武術課后服務對留守兒童心理健康影響調(diào)查問卷