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輔助生殖中體外受精-胚胎移植患者用藥體驗(yàn)評(píng)估調(diào)查問卷

您好！我們是中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院“體外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者用藥體驗(yàn)評(píng)估”課題組。為科學(xué)量化IVF-ET藥物治療患者在用藥過程中的真實(shí)體驗(yàn)，推動(dòng)生育健康服務(wù)的全面優(yōu)化，特開展本次調(diào)查。所謂IVF-ET藥物治療患者用藥體驗(yàn)，是指患者在接受輔助生殖藥物治療期間，從準(zhǔn)備、治療至一個(gè)周期結(jié)束的整個(gè)過程中，所形成的一系列主觀感受、客觀經(jīng)歷與綜合認(rèn)知的總和。

填寫本問卷大約需要占用您十分鐘。問卷共分兩部分：第一部分為患者基本信息調(diào)查，第二部分為IVF-ET患者用藥體驗(yàn)調(diào)查表。本次調(diào)查結(jié)果僅用于科學(xué)研究，不涉及任何商業(yè)用途。問卷采用匿名方式，我們會(huì)對(duì)您的個(gè)人信息嚴(yán)格保密。衷心感謝您的支持與配合！

患者一般資料（第一部分） 此表主要是了解您的個(gè)人資料和醫(yī)療情況，請(qǐng)您根據(jù)自己實(shí)際情況，在適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)上打“√”，或在“：”后填寫內(nèi)容，請(qǐng)不要漏項(xiàng)，謝謝！
1. 年齡
2. 民族
3. 最高學(xué)歷
4. 職業(yè)
5. 是否跨地區(qū)就診
6. 長(zhǎng)期居住地
7. 家庭收入為平均每人每月
8. 不孕年限
9. 這是第幾次接受輔助生殖藥物治療
10. 目前處于輔助生殖周期的階段
11. 家庭對(duì)生育的意愿
12. 目前有幾個(gè)孩子
13. 本人醫(yī)保報(bào)銷類型
14. 是否患有其它需長(zhǎng)期用藥的疾病
15. 請(qǐng)勾選具體疾病
16. 治療方案
17. 這是您第幾次接受輔助生殖治療？
18. 聯(lián)系電話
IVF-ET 患者用藥體驗(yàn)調(diào)查表（第二部分） 請(qǐng)您根據(jù)自己實(shí)際情況，在適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)上打“√”
功能價(jià)值
19. 結(jié)合您使用的輔助生殖藥物，您對(duì)治療周期中藥物治療的效果（如獲得的卵子數(shù)量和可移植胚胎數(shù)量等）滿意嗎？
20. 對(duì)于完成一個(gè)取卵周期所需的用藥時(shí)長(zhǎng)（約1-4周），您會(huì)不會(huì)覺得這個(gè)時(shí)間太長(zhǎng)，讓您難以接受？
21. 因使用輔助生殖藥物后治療效果不理想，中途需要調(diào)整用藥方案（如調(diào)整劑量、更換藥物等），您的可接受度如何？
22. 使用輔助生殖藥物期間，對(duì)出現(xiàn)疲勞、乏力、頭痛等身體不適，您的可接受程度如何？
23. 使用輔助生殖藥物期間，對(duì)出現(xiàn)情緒波動(dòng)，如焦慮、煩躁等，您的可接受度如何？
24. 使用輔助生殖藥物期間，對(duì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心等不適，您的可接受度如何？
25. 使用輔助生殖藥物期間，對(duì)注射部位出現(xiàn)疼痛、紅腫、瘙癢等，您的可接受度如何？
26. 部分輔助生殖藥物需要去院外藥房購買，您的可接受度如何？
27. 面對(duì)注射、陰道給藥等不同的用藥方式，您是否會(huì)感到有些棘手或不適應(yīng)？
28. 部分輔助生殖藥物需要回醫(yī)院由醫(yī)護(hù)人員完成注射，對(duì)此您的可接受度如何？
29. 部分輔助生殖藥物需要自己完成注射，對(duì)此您的可接受度如何？
30. 對(duì)于部分輔助生殖藥物特殊保存（如冷藏、避光）這一要求，您的可接受度如何？
31. 為監(jiān)測(cè)輔助生殖藥物的效果，需要頻繁抽血和做B超檢查（一般6-8次），您對(duì)這種安排的接受度如何？
32. 單個(gè)治療周期（從促排到移植）的輔助生殖藥物總費(fèi)用（短方案約7000-10000元；長(zhǎng)方案約9000-12000元），您的可接受度如何？
33. 假如用藥效果不太理想，需要加藥或延長(zhǎng)治療時(shí)間，從而多花一筆錢，您會(huì)不會(huì)覺得這筆開銷讓您很有壓力？
34. 當(dāng)有些藥費(fèi)醫(yī)保無法報(bào)銷、實(shí)際花費(fèi)超出預(yù)期時(shí)，您對(duì)這部分額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的可接受程度如何？
35. 您對(duì)自己目前的用藥方案（包括用藥方式、整個(gè)流程及注意事項(xiàng)）的理解掌握程度如何？
36. 當(dāng)您想了解輔助生殖藥物的相關(guān)信息時(shí)，您通常會(huì)依靠以下哪些渠道？（5=最常依靠，4=較常依靠，3=一般，2=較少依靠，1=從不依靠）
  • 1(從不依靠)
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5(最常依靠)
醫(yī)生
護(hù)士
藥師
網(wǎng)絡(luò)、App、說明書等公開渠道
病友、親友等日常交流
37. 對(duì)于以下渠道提供的信息，它們?cè)诙啻蟪潭壬夏芙鉀Q您的疑問？（5=完全能解決，4=大部分能解決，3=一般，2=較少能解決，1=基本不能解決）
  • 1(基本不能解決)
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5(完全能解決)
醫(yī)生
護(hù)士
藥師
網(wǎng)絡(luò)、App、說明書等公開渠道
病友、親友等日常交流
情感價(jià)值
38. 您對(duì)醫(yī)護(hù)藥人員在溝通輔助生殖藥物事宜時(shí)的表現(xiàn)（如保護(hù)隱私、耐心解答疑問等）的滿意程度如何？
39.

您對(duì)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真傾聽您使用輔助生殖藥物的感受和個(gè)人意見的滿意程度如何？

40. 對(duì)于醫(yī)護(hù)藥人員提供的用藥指導(dǎo)方式（如口頭講解、書面說明、視頻演示等），您的接受度如何？
41. 因?yàn)樾枰约簩W(xué)習(xí)并嚴(yán)格按時(shí)打針、用藥，這讓您感到緊張或焦慮的程度如何？
42. 您對(duì)促排卵等輔助生殖藥物可能帶來的長(zhǎng)期健康影響（如對(duì)卵巢功能、身體代謝的影響）的擔(dān)憂程度如何？
43. 在輔助生殖藥物治療過程中，您對(duì)各項(xiàng)關(guān)鍵進(jìn)展與結(jié)果（如卵泡發(fā)育、胚胎培養(yǎng)、妊娠結(jié)局）的不確定性所產(chǎn)生的焦慮程度如何？
44. 您的輔助生殖用藥方案是根據(jù)個(gè)人情況（如體重、卵巢功能）量身定制的，可能與別人不同，對(duì)此您的理解和接受程度如何？
45. 在醫(yī)生告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)于使用輔助生殖藥物可能帶來的特殊妊娠結(jié)局（如多胎妊娠），您是否會(huì)感到難以接受或非常擔(dān)憂？
46.

在醫(yī)生制定用藥方案時(shí)，您對(duì)自己能夠參與討論、表達(dá)個(gè)人想法的機(jī)會(huì)滿意嗎？

47. 為按要求用藥而需要克服工作、出行等客觀困難，您覺得難以做到嗎？
48. 對(duì)部分藥物（如夜針）必須在嚴(yán)格規(guī)定的時(shí)間段內(nèi)（如半小時(shí)內(nèi)）打完，您的接受度如何？
社會(huì)價(jià)值
49. 使用輔助生殖藥物治療對(duì)您日常工作或家務(wù)勞動(dòng)的影響程度如何？
50. 使用輔助生殖藥物治療對(duì)您日常飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的限制程度如何？
51. 使用輔助生殖藥物治療對(duì)您社交活動(dòng)與休閑娛樂的影響程度如何？
52. 長(zhǎng)期用藥是否會(huì)讓您覺得自己“像個(gè)病人”或感覺身體變差了？對(duì)此您的接受度如何？
53. 您對(duì)使用輔助生殖藥物可能導(dǎo)致身體形象改變（如體重增加、皮膚變化）的擔(dān)憂程度如何？
54. 治療期間，您是否覺得工作單位對(duì)您頻繁請(qǐng)假去復(fù)診、按時(shí)打針這件事缺乏足夠的包容和支持？
55. 使用輔助生殖藥物治療期間，您從家人、親友、同事等身邊人獲得的理解和支持的程度如何？
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