老年人心理健康服務(wù)需求調(diào)查問卷

您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人心理健康服務(wù)需求的調(diào)查。本問卷旨在了解您的基本情況、社會(huì)活動(dòng)參與度以及對(duì)心理健康服務(wù)的需求。您的回答對(duì)我們非常重要，所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于研究分析。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況填寫，感謝您的支持與合作！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

請(qǐng)選擇

3. 您的文化程度

未上過學(xué)/識(shí)字不多小學(xué)初中高中/中專/技校大專本科及以上

4. 您的婚姻狀況

已婚（有配偶）喪偶離婚未婚

5. 您的居住情況

與配偶同住與子女同住與孫輩同住獨(dú)居與其他親屬同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

6. 您參與過以下哪些社會(huì)活動(dòng)（可多選）

社區(qū)組織的文化活動(dòng)（如書法、繪畫、合唱等）老年大學(xué)課程學(xué)習(xí)志愿者服務(wù)體育健身活動(dòng)（如廣場舞、太極拳等）興趣小組活動(dòng)（如棋類、攝影等）從未參與過任何社會(huì)活動(dòng)

7. 您參與社會(huì)活動(dòng)的頻率

從不參與

非常頻繁（每周3次及以上）

8. 您認(rèn)為以下哪些心理狀態(tài)對(duì)您的生活影響較大

無影響
影響較小
影響一般
影響較大
影響極大

孤獨(dú)感

焦慮情緒

睡眠問題

記憶力下降帶來的困擾

對(duì)未來的擔(dān)憂

情緒低落

9. 您是否了解過心理健康服務(wù)

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

10. 您是否有過尋求心理健康服務(wù)的經(jīng)歷

有，經(jīng)常尋求有，偶爾尋求有，但僅一次從未有過

11. 如果需要心理健康服務(wù)，您傾向于以下哪些形式（可多選）

面對(duì)面心理咨詢電話咨詢網(wǎng)絡(luò)在線咨詢團(tuán)體心理輔導(dǎo)心理健康知識(shí)講座自助心理測評(píng)工具

12. 您對(duì)以下心理健康服務(wù)內(nèi)容的需求程度

非常不需要
不太需要
一般
比較需要
非常需要

情緒調(diào)節(jié)方法指導(dǎo)

壓力應(yīng)對(duì)技巧培訓(xùn)

人際關(guān)系處理建議

睡眠改善方案

老年期常見心理問題科普

哀傷輔導(dǎo)

13. 您能接受的心理健康服務(wù)費(fèi)用范圍

免費(fèi)50元以下/次51-100元/次101-200元/次201元以上/次

14. 您獲取心理健康服務(wù)信息的主要渠道

社區(qū)宣傳醫(yī)院/診所電視/廣播報(bào)紙/雜志網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)（如微信、網(wǎng)站等）親友推薦其他

15. 11.您認(rèn)為家庭、社區(qū)、醫(yī)院三方在空巢老人心理健康服務(wù)方面的配合是否順暢？

a.順暢b.一般c.不太順暢d.不順暢五、服務(wù)資源配置調(diào)查問題

16. 4.作為空巢老人，您在日常生活中是否經(jīng)常感到孤獨(dú)、情緒低落等心理健康困擾？

a.經(jīng)常b.有時(shí)c.很少d.從不

17. 5.在空巢狀態(tài)下，您最需要哪類情感支持來維護(hù)心理健康？

a.家人陪伴b.社區(qū)關(guān)懷c.專業(yè)疏導(dǎo)d.不需要

18. 6.您對(duì)針對(duì)空巢老人群體的專業(yè)心理健康服務(wù)需求程度如何？

a.不需要b.強(qiáng)烈c.一般d.較弱e.無需求

三、需求識(shí)別調(diào)查問題

19. 7.您是否希望社區(qū)多組織面向空巢老人的集體活動(dòng)，以緩解孤獨(dú)感、促進(jìn)心理健康？

a.非常希望b.希望c.一般d.不希望

20. 8.您主要通過哪些渠道獲取空巢老人心理健康相關(guān)知識(shí)？

a.社區(qū)宣傳b.電視廣播c.家人告知d.幾乎沒有

21. 9.您認(rèn)為社區(qū)是否真正了解空巢老人的心理健康服務(wù)需求？

a.完全了解b.基本了解c.不太了解d.完全不了解四、服務(wù)主體調(diào)查問題

22. 10.您是否接受過針對(duì)空巢老人的專業(yè)心理健康干預(yù)服務(wù)？

a.接受過b.聽說過沒試過c.沒聽過沒試過

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