農(nóng)村小學(xué)留守兒童心理健康現(xiàn)狀調(diào)查（學(xué)生問卷）

親愛的同學(xué)：

你好！這是一份針對農(nóng)村留守兒童家庭背景及其心理健康的研究問卷。我們非?？粗啬囊庖姡⒀埬罁?jù)自身經(jīng)歷和感覺真誠填寫此問卷。請您放心，您的回答將僅作為學(xué)術(shù)調(diào)研之用，且完全不會泄露給他人，我們承諾保護您的個人隱私和數(shù)據(jù)安全。感謝您的時間和合作！祝你健康成長，學(xué)業(yè)有成！

個人信息

1.性別

A.男B.女

2.你是住宿還是走讀

A.住宿B.走讀

一、家庭狀況

1. 你的家人有誰外出打工？

A.父親外出打工B.母親外出打工C.父母都出去打工D.父母都沒有外出打工

2.你的家庭結(jié)構(gòu)是怎樣的？

A.單親家庭B.雙親家庭C.其他（填空）

3.你的家庭經(jīng)濟狀況如何？

A.好B.一般C.差

4.留守期間你由誰照顧？

A.爺爺奶奶B.外公外婆C.其他親戚D.單親E.自我監(jiān)護F.住校

5.你覺得照顧你的家人（如爺爺奶奶）理解你嗎?

A. 非常理解B. 比較理解C. 不太理解D. 完全不理解

6.你認為監(jiān)護人是否能夠滿足你的各種需求

A.是B.不是

7.留守期間你和監(jiān)護人在一起生活會產(chǎn)生矛盾嗎？

A.會B.不會C.偶爾D.不確定

二、父母角色缺失

1.你是否感到父母角色的缺失？

A.是B.否

2.你認為目前監(jiān)護人是否能夠滿足你的各種需求？

A.是B.否

3. 你覺得父母長期不在家對你目前的生活關(guān)心嗎？

A.很關(guān)心B.比較關(guān)心C.不關(guān)心

4.留守期間你如何和父母聯(lián)系？

A.電話B.微信C.不聯(lián)系

5.你父母外出打工多久和你聯(lián)系一次？

A.一周內(nèi)B.一個月C.2—6 個月D.7—12 個月E.從未聯(lián)系過

6.和父母通電話或視頻時，你通常會說心里話嗎?

A. 什么都說B. 只說高興的事C. 只談學(xué)習(xí)D. 沒什么話說

7.你父母外出打工多久回來一次？

A.一個月B.半年C.一年D.一年以上

8. 你認為父母不在身邊對留守兒童影響最大的是？【多選】

A.孤獨B.生活沒人照顧C.學(xué)習(xí)沒人監(jiān)督D.有心事無處訴說E.受同齡人欺辱

9.當(dāng)你想念父母時，你通常會做什么?

A. 給他們打電話B. 看他們的照片或物品C. 自己躲在一邊哭D. 玩游戲或做別的事轉(zhuǎn)移注意力

三、學(xué)習(xí)情況

1.一想到學(xué)習(xí)，你是否會感到緊張或壓力大?

A. 從不B. 偶爾C. 有時D. 經(jīng)常

2.你是否覺得留守經(jīng)歷對你在學(xué)習(xí)上造成了困難？

A.是B.否

3.你對目前的學(xué)習(xí)成績滿意嗎?

A. 非常滿意B. 比較滿意C. 不太滿意D. 非常不滿意

4.你是否有在課堂上注意力不集中的情況？

A.是B.否

5.你是否因為家庭問題而影響了學(xué)業(yè)？

A.是B.否

6.你對你目前在校的成績滿意嗎？

A.滿意B.不滿意C.無所謂，沒感覺

7.你能及時完成老師布置的作業(yè)嗎？

A.能完成B.偶爾完成C.大部分能完成D.不能完成

8.放學(xué)回家后，誰輔導(dǎo)你寫作業(yè)?

A. 沒人輔導(dǎo)，自己完成B. （外）祖父母C. 其他親戚或哥哥姐姐D. 補習(xí)班/老師

9.你是否經(jīng)常因為家務(wù)活太多而沒時間寫作業(yè)?

A. 從不B. 偶爾C. 有時D. 經(jīng)常

四、自我認知

1. 你是否認為留守經(jīng)歷讓你在某些方面有所不同？

A.是B.否

2. 你是否會因為留守經(jīng)歷而感到自卑？

A.是B.否

3. 你是否覺得自己在某些方面比其他人強？

A.是B.否

4. （1）你未來的目標是（教育期望）？

A.高中或中專B.大學(xué)及以上

（2）你未來的目標是（職業(yè)期望）？

A.專業(yè)技術(shù)人員（教師、警察、公務(wù)員）B.干部C.工人D.商業(yè)服務(wù)業(yè)人員E.農(nóng)民F.其他人員（填寫）

5.如果考試沒考好，大多情況下你認為是什么原因造成的？

A.自己平時不夠努力B.沒有老師和家長指導(dǎo)C.客觀原因D.自己能力不行

6.你認為刻苦學(xué)習(xí)是為了什么？

A.幫助父母，得到更好的生活B.改變命運C.獲取知識D.其他（填寫）

7.如果因為做錯一點小事而被老師和家長批評，你會怎么做？

A.承認錯誤，下次不再犯B.有點氣憤，但只在心里想C.無所謂，聽完就算D.當(dāng)面頂撞，對著干

8.你覺得自己將來能考上大學(xué)，過上想要的生活嗎?

A. 非常有信心B. 比較有信心C. 沒想過，不確定D. 沒什么信心

五、情緒與壓力

1. 你是否經(jīng)常感到焦慮或不安？

A.是B.否

2.你是否會無緣無故地想哭?

A. 從不B. 偶爾C. 有時D. 經(jīng)常E. 總是

3.你是否容易發(fā)脾氣或生氣?

A. 從不B. 偶爾C. 有時D. 經(jīng)常E. 總是

4.你是否經(jīng)常感到孤單?

A. 從不B. 偶爾C. 有時D. 經(jīng)常E. 總是

5.晚上睡覺時，你是否會感到害怕?

A. 從不B. 偶爾C. 有時D. 經(jīng)常E. 總是

6.在留守期間，你是否感到過壓力過大？

A.是B.否

7.你對父母外出打工的態(tài)度？

A.支持B.不支持C.無所謂

8.你是否經(jīng)?；貞浉改冈诩視r的情景，并感到難過?

A. 從不B. 偶爾C. 有時D. 經(jīng)常E. 總是

9.你會用哪種方式來緩解自己的負面情緒？

A.跟父母訴說B.跟老師訴說C.跟同學(xué)朋友訴說D.誰也不說，反正誰也不理解我E.和關(guān)心自己的知心人訴說

10.當(dāng)遇到困難時，你是否經(jīng)常感到無助?

A. 從不B. 偶爾C. 有時D. 經(jīng)常E. 總是

11.遇到哪些事情會讓你感到開心？

A.父母在家陪伴B.自己一人玩耍C.老師很少關(guān)注D.同學(xué)疏遠

12.你或你身邊的留守兒童現(xiàn)在是否存在以下的問題？

A.交流障礙B.感到焦慮C.嫉妒心強D.性格樂觀E.自我評價過低F.心理自卑G.悲觀失望

13.你或你身邊的留守兒童性格怎么樣？

A.呆板B.不合群C.膽小D.任性E.嬌氣F.獨立G.樂觀H.沒禮貌I.有主見J.不開朗

14.你平時心里有壓力或不開心時，會告訴別人嗎?

A. 會，告訴好朋友B. 會，告訴家人或老師C. 會，寫在日記里D. 誰也不說，憋在心里

六、社會適應(yīng)與人際關(guān)系

1.你的社會交往狀況是怎樣的？

A.同學(xué)關(guān)系滿意B.師生關(guān)系滿意C.無適應(yīng)困難D.有孤獨感E.經(jīng)常參加集體活動

2.你喜歡參加班里的集體活動嗎?

A. 非常喜歡B. 比較喜歡C. 不太喜歡D. 完全不喜歡

3.在與他人的交往中，你認為留守兒童會？

A.被他人嘲笑捉弄B.內(nèi)心自卑，不敢與他人正常交往C.和平常人一樣與他交往D.受盡欺辱，內(nèi)心有陰影

4.你是否經(jīng)常擔(dān)心被同學(xué)嘲笑或欺負?

A. 從不B. 偶爾C. 有時D. 經(jīng)常E. 總是

5.你是否喜歡待在角落，害怕陌生人？

A.喜歡待在角落，害怕陌生人B.喜歡待在角落，不害怕陌生人C.不喜歡待在角落，害怕陌生人D.不喜歡待在角落，不害怕陌生人

6.你與家人、老師、同學(xué)的關(guān)系如何？

A.很好B.一般C.很少溝通D.幾乎不溝通

7.如果在學(xué)習(xí)、生活中遇到困難，你會向誰尋求幫助呢？

A.尋求老師B.尋求同學(xué)C.尋求親戚D.自己解決

8.在學(xué)校，和你玩得好的同學(xué)有多少？

A.很多（五個以上）B.一般（三個）C.很少（一個）D.沒有

9.你是否覺得在人際交往中有所困擾？

A.是B.否

10.如果你和同學(xué)產(chǎn)生矛盾，你會怎么做？

A.冷戰(zhàn)B.再也不搭理他C.主動和好D.等他求和

七、學(xué)校與社會方面

1.你覺得學(xué)校對你的關(guān)心程度如何？

A.很關(guān)心B.很少關(guān)心C.不關(guān)心

2.學(xué)校是否有專門的心理輔導(dǎo)老師？

A.是B.否

3.學(xué)校是否開展心理健康教育課程？

A.是B.否

4.學(xué)校是否經(jīng)常開展課外活動？

A.是B.否

5.你認為社會對農(nóng)村留守兒童提供了幫助嗎？

A.沒有任何幫助B.很少幫助C.很大幫助

6.你是否希望學(xué)校有專門的心理老師和大家聊天?

A. 非常希望B. 無所謂C. 不希望，覺得沒用D. 怕被同學(xué)笑話，不希望

7.你是否覺得老師對你不夠關(guān)心?

A. 從不這樣覺得B. 偶爾這樣覺得C. 有時這樣覺得D. 經(jīng)常這樣覺得

8.總的來說，你覺得現(xiàn)在的自己快樂嗎?

A. 非?？鞓?/label>B. 比較快樂C. 不太快樂D. 一點也不快樂

你的名字&你希望我怎么稱呼你～

你想問我的問題或者我有什么可以幫你的？

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