CH研究生課題量性研究調(diào)查問卷

骨質(zhì)疏松診斷

一、一般資料調(diào)查表

1、年齡

2、您的性別:

男女

3、文化程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

4、婚姻狀況:

未婚已婚離異喪偶

5、家庭平均月收入（元）:

≤20002000-5000≥5000

6、醫(yī)療支付方式:

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保職工醫(yī)保保險自費

7、長期居住地:

城鎮(zhèn)農(nóng)村

8、是否獨居:

是否

9、近1年跌倒史:

無1-2次3-4次>5次

10、跌傷類型:

無淤血擦傷出血骨折

11、合并慢性病數(shù)量:

無1種≥2種

12、服藥數(shù)量:

無1-2種≥3種

13、是否使用助行器:

是否

14、是否視力異常:

是否

15、是否聽力異常:

是否

16、下肢肌力:

正常肢體無力偏癱

17、疼痛程度:

無疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛

18、跌倒風(fēng)險:

低風(fēng)險中風(fēng)險高風(fēng)險

19、自覺睡眠狀態(tài):

較好一般較差

20、預(yù)防跌倒教育:

從不偶爾經(jīng)常

二、Barthel指數(shù)：請您仔細閱讀每一個條目，根據(jù)您的實際情況如實填寫，并在得分一欄的表格下面填出與之實際情況相對應(yīng)的分數(shù)，答案沒有“對”與“錯”，請您務(wù)必真實地回答每一個項目

1、進食

較大或完全依賴0需部分協(xié)助（夾菜、盛飯）5全面自理10

2、洗澡

依賴0自理5

3、修飾

依賴0自理（能獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須）5

4、穿衣

依賴0需一半幫助5自理（系開紐扣、開關(guān)拉鏈和穿鞋）10

5、大便控制

昏迷或失禁0偶爾失禁5能控制10

6、小便控制

失禁或昏迷或需要他人導(dǎo)尿0偶爾失禁5能控制10

7、如廁

依賴0需部分幫助5自理10

8、床椅轉(zhuǎn)移

完全依賴別人0需大量幫助（2人），能坐5需小量幫助（1人），或監(jiān)護10自理15

9、平地行走

不能走0在輪椅上獨立行動5需1人幫助（體力或語言指導(dǎo)）10獨立步行（可用輔助器具）15

10、上下樓梯

不能0需幫助5自理10

三、跌倒警覺度量表

標題

非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意

1、當我感覺不舒服時，會先坐下來休息

2、浴室或廁所有沒有裝設(shè)扶手，對我沒有影響

3、東西堆放在床邊或床上方便拿

4、人多的時候，我會靠著墻邊走

5、地板潮濕時，我就小心走，不會滑倒的

6、起床時，我會先坐十分鐘才下床活動

7、晚上睡覺，我一定會開小燈

8、我會選擇防滑的鞋子來穿

9、雖然我走路有點不穩(wěn)，但下床扶著走到廁所是不會跌倒的

10、偶爾我會頭暈，但不會因為這樣就跌倒

11、我有助行器幫忙，下床活動不會跌倒的

12、雖然我視力不好，但下床活動不會跌倒的

13、雖然我有點重聽，但下床活動不會跌倒的

14、雖然我晚上睡不好，但下床活動不會跌倒的

15、我知道每天吃的藥會不會有發(fā)生跌倒的可能性

16、我每天要服用四種以上的藥物，但吃這些藥物不會造成我跌倒

17、雖然我服用的藥物有發(fā)生跌倒的可能性，但是因為吃習(xí)慣了，所以不會跌倒

18、我不喜歡麻煩護理人員

19、晚上上廁所，不好意思麻煩別人

20、我覺得自己不太可能跌倒

21、我雖然年紀大，小心一點就不會跌倒

四、中文版Tiburg衰弱量表：請您閱讀以下各個項目，根據(jù)您具體情況，選擇最適當?shù)拇鸢?。對這些問題的回答不要做過多的考慮，立即做出的回答會比考慮后再回答更切合實際。

1、您覺得自己身體健康?

是否

2、最近您的體重是否有突然、明顯地減輕?（“明顯減輕”指最近半年內(nèi)體重減少≥6KG，或是最近一個月內(nèi)體重減少≥3kg）

是否

3、您是否由于行走困難在日常生活中存有困難?

是否

4、您是否由于難以保持身體平衡在日常生活存有困難?

是否

5、您是否由于聽力不好在日常生活中存有困難?

是否

6、您是否由于視力不好在日常生活存有困難?

是否

7、您是否由于手上無力在日常生活存有困難?

是否

8、您是否由于身體疲勞在日常生活存有困難?

是否

9、您記憶力差嗎?

是有時否

10、最近一個月您情緒低落嗎?

是有時否

11、最近一個月您緊張或焦慮嗎?

是有時否

12、您善于解決問題嗎?

是否

13、您是否獨居?

是否

14、您是否懷念有親友陪伴的日子?

是有時否

15、您能否從別人那里得到足夠的支持?

是否

五、修訂版跌倒效能量表：下列0-10分的量表，是測量您在做下面的活動時，對自己不跌倒的把握程度有多大。0分：一點把握也沒有，5分：有一定把握，10分：有充足把握。介于二者之間則選擇對應(yīng)數(shù)值

標題

1、穿衣

2、準備簡單飯菜

3、沐浴

4、從椅子上起落

5、上床與下床

6、應(yīng)門或接電話

7、在房間里走動

8、伸手到箱子或抽屜里拿東西

9、做輕體力家務(wù)活

10、簡單地購物

11、乘坐公共交通工具

12、過馬路

13、做輕體力園藝或晾衣服

14、上下樓梯

六、醫(yī)院用焦慮抑郁量表：為了了解您的情緒變化，以提供幫助，請您仔細閱讀每一個條目，每一個條目文字后面有四級評分，請在最接近您平時情緒的一項上打“√”，答案沒有“對”與“錯”，請您務(wù)必真實地回答每一個項目

1、我感到緊張（或痛苦）

A幾乎所有時候B大多數(shù)時候C有時D根本沒有

2、我對以往感興趣的事情還是有興趣

A肯定一樣B不像以前那樣多C只有一點兒D基本上沒有了

3、我感到有點害怕，好像預(yù)感到有什么可怕的事情要發(fā)生

A非?？隙ê褪謬乐?/label>B是有，但不嚴重C有一點、但并不使我苦惱D根本沒有

4、我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面

A我經(jīng)常這樣B現(xiàn)在已經(jīng)不大這樣了C現(xiàn)在肯定是不太多了D根本沒有

5、我的心中充滿煩惱

A大多數(shù)時間B常常如此C時時，但并不經(jīng)常D偶然如此

6、我感到愉快

A根本沒有B并不經(jīng)常C有時D大多數(shù)

7、我能夠安閑而輕松地坐著

A肯定B經(jīng)常C并不經(jīng)常D根本沒有

8、我對自己的儀容（打扮自己）失去興趣

A肯定B并不像我應(yīng)該做到的那樣關(guān)心C我可能不是非常關(guān)心D我仍像以往一樣關(guān)心

9、我有點坐立不安，好像感到非要活動不可

A確實非常多B是不少C并不很多D根本沒有

10、我對一切都是樂觀地向前看

A差不多是這樣做的B并不完全是這樣做的C很少這樣做D幾乎從來不這樣做

11、我有一種恐慌感

A確實很經(jīng)常B時常C并非經(jīng)常D根本沒有

12、我好像感到情緒在漸漸低落

A幾乎所有時間B很經(jīng)常C有時D根本沒有

13、我感到有點害怕，好像某些事情都在往壞的方向發(fā)展

A根本沒有B有時C很經(jīng)常D非常經(jīng)常

14、我能安靜地欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目

A常常B有時C并非經(jīng)常D很少

七、領(lǐng)悟社會支持量表：請您仔細閱讀每一個條目，每一個條目文字后面有7級評分，根據(jù)您實際情況如實填寫，并在對應(yīng)的表格下面打“√”，答案沒有“對”與“錯”，請您務(wù)必真實地回答每一個項目

標題

極不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
極同意

1、當我遇到問題時有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會出現(xiàn)在我的身旁

2、我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂與憂傷

3、我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>

4、在需要時我能夠從家庭獲得情感上幫助和支持

5、當我有困難時有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉

6、我的朋友們能真正的幫助我

7、在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們

8、我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題

9、我的朋友們能與我分享快樂與憂傷

10、在我的生活中有某些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心我的感情

11、我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定

12、我能與朋友們討論自己的難題

八、TSK-11恐動癥評分表：為了準確評估您運動情況對日常生活的影響，請根據(jù)您自身的實際情況，在您認為最能反映當前狀態(tài)的觀點下面劃“√”

標題

強烈反對
反對
同意
強烈同意

1、我擔(dān)心活動會傷害到我自己

2、如果我嘗試活動，我的疼痛感就會增加

3、我感覺我的身體出現(xiàn)了很嚴重的問題

4、大家不夠重視我的醫(yī)療情況

5、此次身體的意外會威脅到我今后的健康狀況

6、出現(xiàn)疼痛就意味著我的身體受到了傷害

7、為了防止疼痛加劇，我目前能做到最保險的事就是避免不必要的活動，處處小心謹慎

8、我如此疼痛的原因是因為我身體里存在著一些潛在的危險因素

9、疼痛使我知道應(yīng)在何時停止活動，這樣我就不會傷到自己

10、我不能做正常人做的事情，因為我太容易受傷了

11、任何人在疼痛發(fā)作時，她（他）都不應(yīng)該進行活動

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