福利多元主義視角下失獨老人未來養(yǎng)老方式選擇及影響因素調(diào)查問卷

尊敬的受訪者

您好！

本問卷旨在了解您當(dāng)前生活狀況及對未來養(yǎng)老安排的想法。所收集所有內(nèi)容僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密。請根據(jù)您的實際情況如實填寫，衷心感謝！

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡：

50以下50-5960-6970-7980+

3. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

4. 您的婚姻狀況

未婚已婚離異

5. 您的居住類型

獨居與配偶同住與親友同住其它

6. 您個人月均可支配收入（含養(yǎng)老金，扶助金等）為多少

＜10001001-20002001-30003001-40004001-50005000-70007001以上

7. 您的主要收入來源

失獨家庭特別扶助金個人養(yǎng)老金政府補貼（除特別扶助金外）個人儲蓄親友資助商業(yè)保險其它

8. 您認(rèn)為目前的失獨扶助金是否能滿足您的基本生活需求

非常不能不能一般能非常能

9. 您是否參加了醫(yī)保

是否

10. 您的醫(yī)保類型

居民醫(yī)保職工醫(yī)保

11. 您的個人健康狀況

健康（沒有什么問題）亞健康（有一些慢性病或者基礎(chǔ)疾病，但對正常生活無太大影響）患病（較嚴(yán)重，影響正常生活的疾?。?/label>

12. 您是否患有以下慢性疾病

高血壓糖尿病心臟病關(guān)節(jié)炎腦血管疾病無慢性疾病其它

13. 您的日常生活自理能力如何

完全自理（無需他人幫助）輕度依賴（需協(xié)助上下樓或穿衣洗澡）中度依賴（需協(xié)助進(jìn)食/如廁）重度依賴（完全依賴他人）

14. 您對“失獨老人優(yōu)先入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”政策的滿意度？

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

15. 您對現(xiàn)有養(yǎng)老市場服務(wù)“可及性”的主觀評價

很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意

距離

排隊

信息獲取難度

價格

服務(wù)質(zhì)量

16. 您目前的養(yǎng)老方式是

居家養(yǎng)老社區(qū)托老所/日間照料中心（社區(qū)）養(yǎng)老院（民營）養(yǎng)老院（公辦）

17. 過去1年社區(qū)服務(wù)使用次數(shù)為

0次1-3次4-6次7次以上

18. 如果選擇居家養(yǎng)老，主要原因是

習(xí)慣在家生活經(jīng)濟(jì)成本低擔(dān)心機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差不了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)情況家人反對入住養(yǎng)老院社區(qū)/社會支持不足政府補貼不到位市場收費過高親友經(jīng)常探望無需入住身體健康，能夠自己照顧自己其它

19. 選擇社區(qū)養(yǎng)老（托老所，日間照料中心）的原因

熟悉的生活環(huán)境/離家近有親人或朋友一起（社區(qū)鄰里關(guān)系好）專業(yè)的照料服務(wù)個性化的服務(wù)費用相對較低（與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相比）社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)較完善社區(qū)活動豐富其它

20. 選擇民辦養(yǎng)老院的主要原因是

身體不便需專業(yè)護(hù)理服務(wù)更加專業(yè)享受集體生活氛圍養(yǎng)老服務(wù)好，能夠帶來較好的養(yǎng)老體驗設(shè)備設(shè)施完善其它

21. 選擇公辦養(yǎng)老院的原因

政府提供經(jīng)濟(jì)補助政府提供監(jiān)管有保障價格合理經(jīng)濟(jì)條件有限，所以選擇兜底服務(wù)其它

22. 當(dāng)前養(yǎng)老方式資金來源

特別扶助金政府補貼（不含特別扶助金）親屬個人儲蓄/退休金商業(yè)保險社會組織捐贈其它

23. 您對當(dāng)前養(yǎng)老方式的滿意度如何（1非常不滿意，5非常滿意）

1非常不滿意2不滿意3一般4滿意5非常滿意

24. 您在選擇養(yǎng)老方式時最看重哪些因素？

服務(wù)價格服務(wù)質(zhì)量離家距離政府補貼親友意見自己決定社區(qū)推薦個人身體狀況其它

25. 您認(rèn)為當(dāng)前最急需改善的養(yǎng)老服務(wù)是哪一項

醫(yī)療護(hù)理服務(wù)生活照料服務(wù)精神慰藉服務(wù)緊急救援服務(wù)其它

26. 您認(rèn)為改善該服務(wù)的責(zé)任主體應(yīng)該是

政府市場/企業(yè)社區(qū)/社會組織家庭親友合作多方合作

27. 如果未來身體變差，您更傾向于哪種養(yǎng)老方式

入住民辦養(yǎng)老院搬去社區(qū)托老所或日間照料中心繼續(xù)居家養(yǎng)老入住公辦養(yǎng)老院其它

28. 您未來選擇民辦養(yǎng)老院的主要原因是

身體不便需專業(yè)護(hù)理服務(wù)更加專業(yè)享受集體生活氛圍養(yǎng)老服務(wù)好，能夠帶來較好的養(yǎng)老體驗設(shè)備設(shè)施完善其它

29. 您未來選擇（搬去托老所或日間照料中心）的原因是？

30. 您未來選擇“繼續(xù)居家”的原因是？

習(xí)慣在家生活，對環(huán)境有情感經(jīng)濟(jì)上更劃算擔(dān)心機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差上門服務(wù)可及性好社區(qū)支持足夠，無需外出政府補貼可以覆蓋上門服務(wù)費用不想給政府，社會添麻煩其它

31. 您未來選擇公辦養(yǎng)老院的原因

政府提供經(jīng)濟(jì)補助政府提供監(jiān)管有保障價格合理經(jīng)濟(jì)條件有限，所以選擇兜底服務(wù)其它

32. 若政府，市場，社區(qū)，家庭可“組合式”供給，您是否愿意嘗試

非常愿意比較愿意一般不太愿意完全不愿意不了解

33. 無論是否選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，您能接受的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)個人自付月收費上限為

＜20002001-30003001-40004001-5000＞5000

34. 您一般通過以下哪些途徑獲取養(yǎng)老信息

社區(qū)宣傳欄電視/廣播廣告政府工作人員介紹親戚朋友推薦網(wǎng)絡(luò)平臺養(yǎng)老機(jī)構(gòu)傳單其它

35. 您是否愿意參加“互助養(yǎng)老”（與其它失獨老人結(jié)伴共同生活）

非常愿意比較愿意一般不太愿意非常不愿意不了解此類養(yǎng)老方式

36. 若愿意，您希望互助養(yǎng)老的運營模式

政府提供場地與補貼社會組織運營管理市場提供專業(yè)服務(wù)家庭及志愿者參與其它

37. 在養(yǎng)老方面您認(rèn)為政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任

提高經(jīng)濟(jì)補助標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)普惠性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)購買服務(wù)制定標(biāo)準(zhǔn)其它

38. 在養(yǎng)老方面您認(rèn)為市場應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任

提供多元價位服務(wù)提升專業(yè)品質(zhì)參與公建民營其它

39. 在養(yǎng)老方面您認(rèn)為社會組織/社區(qū)應(yīng)該承擔(dān)哪些責(zé)任

志愿陪伴資源整合建立互助平臺心理支持其它

40. 在養(yǎng)老方面您認(rèn)為家庭/親友應(yīng)承擔(dān)哪些責(zé)任

經(jīng)濟(jì)支持日常照料情感慰藉其它

41. 您平時的社交頻率（與家人之外的人交流）是

每天與人交流每周幾次每月幾次很少與人交流

42. 當(dāng)遇到困難時通常向誰求助

鄰居/朋友社區(qū)工作人員遠(yuǎn)房親戚自己解決其它

43. 您感到孤獨的頻率是

從不偶爾經(jīng)常總是

44. 您認(rèn)為自己是否有能力安排好未來的養(yǎng)老生活？（1=完全沒信心~5=非常有信心）

12345

45. 您是否接受過心理咨詢或情緒疏導(dǎo)

是（頻率次/年）否

46. 您是否因“失獨”身份在生活中受到過以下待遇？

被鄰居回避被社區(qū)特殊照顧被親友疏遠(yuǎn)被政府重點關(guān)注無特別待遇其他

47. 您是否認(rèn)為失獨身份影響了您對養(yǎng)老方式的選擇？

非常大有一定影響一般沒有影響不確定

48. 您認(rèn)為社會對失獨老人的關(guān)注度夠嗎

遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠略有不足基本足夠過度關(guān)注

49. 您認(rèn)為政府，市場，社會組織合作是否順暢

非常順暢比較順暢一般不順暢很不順暢不了解

50. 若政府提供”養(yǎng)老服務(wù)券”，您更傾向向哪類提供方兌換？

公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)民營養(yǎng)老院社區(qū)托老所社會組織/社工機(jī)構(gòu)上門服務(wù)企業(yè)無所謂

51. 您對未來養(yǎng)老生活最大的擔(dān)憂是什么（可從政府政策，市場服務(wù)，社區(qū)支持，家庭能力，個人資源多方面回答）

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