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2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者焦慮抑郁失眠狀態(tài)調(diào)查問卷表

尊敬的研究參與者:您好!我們正在開展一項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變與認(rèn)知功能相關(guān)性的臨床研究。本研究旨在深入分析2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的認(rèn)知功能現(xiàn)狀,探究病變程度與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制,為臨床早期識(shí)別、干預(yù)2型糖尿病患者的認(rèn)知損傷提供科學(xué)依據(jù),同時(shí)也能為優(yōu)化糖尿病合并視網(wǎng)膜病變患者的全周期健康管理方案提供數(shù)據(jù)支撐。本問卷采用實(shí)名填寫,結(jié)果僅用于科學(xué)研究,請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫。感謝您的支持與配合!
一、自愿參與原則:您是否參加本研究是完全自愿的。您可以選擇不參加,或在研究過程中的任何時(shí)候無理由退出,這不會(huì)對(duì)您的常規(guī)診療、醫(yī)患關(guān)系及后續(xù)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生任何負(fù)面影響,也不會(huì)損害您應(yīng)享有的合法權(quán)益。
二、研究流程說明:本研究需您配合完成以下內(nèi)容:1. 填寫基本信息、疾病相關(guān)情況問卷;2. 完成量表的評(píng)估;3. 后續(xù)可能的隨訪評(píng)估(如需)。問卷及評(píng)估填寫完成約需10-15分鐘,所有問題無對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)您依據(jù)自身實(shí)際情況獨(dú)立、如實(shí)填寫。
三、數(shù)據(jù)管理與隱私保護(hù):為便于后續(xù)隨訪及病歷數(shù)據(jù)匹配,本研究將收集您的姓名、病歷號(hào)及聯(lián)系方式。我們將采取以下嚴(yán)格措施保護(hù)您的隱私:1. 數(shù)據(jù)編碼與分離管理:您的個(gè)人身份信息(姓名、聯(lián)系方式等)將由專人單獨(dú)加密存儲(chǔ),與問卷及臨床數(shù)據(jù)一一對(duì)應(yīng)編碼。研究人員僅可訪問去標(biāo)識(shí)化的研究數(shù)據(jù),無法直接關(guān)聯(lián)您的個(gè)人信息。2. 數(shù)據(jù)使用限制:所有數(shù)據(jù)僅用于本項(xiàng)科學(xué)研究,研究結(jié)果將以群體化統(tǒng)計(jì)分析的形式呈現(xiàn),不會(huì)泄露任何可識(shí)別您個(gè)人身份的信息。3. 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與銷毀:所有數(shù)據(jù)將以加密形式存儲(chǔ)在專用科研服務(wù)器中,研究結(jié)束并完成數(shù)據(jù)歸檔后,原始身份標(biāo)識(shí)信息將按規(guī)定統(tǒng)一銷毀。4. 倫理監(jiān)督:本研究已通過西寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),全程接受倫理委員會(huì)的監(jiān)督,確保您的權(quán)益得到充分保障。
四、知情同意確認(rèn):當(dāng)您閱讀并理解以上全部?jī)?nèi)容后,若同意自愿參與本項(xiàng)研究,請(qǐng)繼續(xù)填寫后續(xù)問卷/調(diào)研內(nèi)容;提交問卷/調(diào)研的行為,即視為您已充分知曉研究目的、流程、數(shù)據(jù)管理方式、隱私保護(hù)措施及相關(guān)權(quán)益,并自愿同意參與本研究。
1. 您的姓名
2. 您的性別
3. 您的年齡
4. 您的民族
請(qǐng)選擇
5. 您的身高(cm)
6. 您的體重(kg)
7. 您的文化水平
8. 您是否為妊娠期或哺乳期女性?
9. 您的吸煙情況
10. 您的飲酒情況
11. 您是否有高血壓病史?
12. 您是否有冠心病病史?
13. 您的2型糖尿病病程
14. 您是否出現(xiàn)過糖尿病性視網(wǎng)膜病變相關(guān)癥狀(如視力模糊、視物變形等)?
15. 您是否曾被醫(yī)生明確診斷過以下任一疾病
16. 近3個(gè)月內(nèi)您是否服用抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠藥物?
17. 感到緊張、焦慮或坐立不安
18. 不能停止或控制擔(dān)憂
19. 對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多
20. 很難放松下來
21. 由于不安而無法靜坐
22. 變得容易煩惱或急躁
23. 感到害怕,好像有什么可怕的事情將要發(fā)生
24. 做事時(shí)幾乎沒有興趣或樂趣
25. 感到心情低落、沮喪或絕望
26. 入睡困難、很難保持睡眠狀態(tài)或睡得太多
27. 感到疲倦或沒有精力
28. 食欲不振或吃得太多
29. 覺得自己很糟——或覺得自己是個(gè)失敗者,或讓自己或家人失望
30. 對(duì)事物專注有困難,例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)
31. 動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺,或正好相反——變得坐立不安或煩躁,動(dòng)來動(dòng)去的情況比平時(shí)多
32. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的想法
33. 入睡困難(從上床到入睡的時(shí)間)
34. 維持睡眠困難(夜間醒來次數(shù)或醒來后難以再次入睡)
35. 早醒(比期望的起床時(shí)間早醒且無法再次入睡)
36. 對(duì)您的睡眠模式滿意度如何
37. 您認(rèn)為您的睡眠問題在多大程度上干擾了您的日常功能(如日間疲勞、情緒、工作/學(xué)習(xí)表現(xiàn))
38. 失眠對(duì)生活質(zhì)量的影響程度
39. 您的睡眠問題在多大程度上引起您的擔(dān)憂或痛苦
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