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戒煙小程序優(yōu)化研究

尊敬的先生/女士：
您好！非常感謝您百忙之中參加此次問卷調(diào)查。本次問卷是由浙江中醫(yī)藥大學(xué)開展的科研項(xiàng)目，主題為文化適宜的移動戒煙干預(yù)應(yīng)用優(yōu)化研究，懇請您給予協(xié)助，據(jù)實(shí)填寫。本調(diào)查以匿名的形式進(jìn)行，資料收集的結(jié)果只為科研所用，全程匿名保密。整個(gè)問卷預(yù)計(jì)耗時(shí)約5-10分鐘，對于您的參與我們非常感激！
1. 您的年齡是
2. 您的受教育水平是
3. 您的婚姻狀況是
4. 您的平均月收入是
5. 您的職業(yè)是
吸煙史
6. 您目前的吸煙狀態(tài)
7. 您的吸煙狀態(tài)是？
規(guī)律吸煙（每日吸煙，且煙量固定）從____ 歲開始吸煙。最近30天中，平均每天吸煙量約___支。
8. 您的吸煙狀態(tài)是？
偶爾吸煙（有時(shí)候吸煙、但不是每天吸煙），吸煙___年。最近30天中，平均每天吸煙量約___支。
9. 您吸什么煙（可多選）
10. 在您最好的五個(gè)朋友中，有幾個(gè)人吸煙？
11. 在您關(guān)系最密切的五個(gè)同事中，有幾個(gè)人吸煙？
12. 在您的家庭成員中，有幾個(gè)人吸煙？
尼古丁依賴程度
13. 您早上醒來多久吸第一支煙
14. 您感覺在禁止吸煙的地方不吸煙是否困難
15. 哪一支煙對您來說最難放棄
16. 您早晨醒來一小時(shí)之內(nèi)吸煙量是不是一天中最頻繁的
17. 您患病在床時(shí)還會吸煙嗎
戒煙動機(jī)與準(zhǔn)備
18. 您現(xiàn)在想戒煙的決心有多強(qiáng)（0分完全不想，10分非常想）
完全不想(0)
非常想(10)
19. 您戒煙的主要原因是（可多選）
20. 您是否有超過三次的戒煙經(jīng)歷
手機(jī)與app使用情況
21. 您每天都能使用自己的智能手機(jī)并上網(wǎng)嗎？
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