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中青年失眠患者調(diào)查問卷 \n第2、3次

尊敬的先生/女士：

       您好！誠摯地邀請(qǐng)您參與本項(xiàng)研究。本研究旨在比較不同護(hù)理方案在改善中青年失眠患者睡眠質(zhì)量方面的療效。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況填寫問卷。我們鄭重承諾，本次調(diào)查所涉及的一切資料將僅用于科學(xué)研究，并對(duì)您的個(gè)人信息嚴(yán)格保密。再次感謝您對(duì)本研究的大力支持！
1. 治療失眠實(shí)施的中醫(yī)適宜技術(shù)
2. 已實(shí)施幾次中醫(yī)適宜技術(shù)治療失眠
3. 您的姓名：
4. 近1個(gè)月，晚上上床睡覺通常是幾點(diǎn)鐘？
5. 近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要多少分鐘？
6. 近1個(gè)月，通常早上幾點(diǎn)起床
7. 近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠幾小時(shí)。(不等于臥床時(shí)間)
8. 近1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱
  • 無
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ＞3次/周
入睡困難(30分鐘不能入睡)
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺冷
感覺熱
做惡夢(mèng)
疼痛不適
其他影響睡眠的事
9. 如有，請(qǐng)說明
10. 近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
11. 近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
12. 近1個(gè)月，您常感覺到困倦嗎？
13. 近1個(gè)月，您做事的精力不足嗎？
14. 在過去的一個(gè)月里
  • 從未有
  • 幾乎沒有
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 非常多
1.您有多少時(shí)間因?yàn)榘l(fā)生意外的事情而感到心煩意亂?
2.您有多少時(shí)間感到無法掌控生活中重要的事情?
3.您有多少時(shí)間感覺到神經(jīng)緊張或“快被壓垮了”?
4.您有多少時(shí)間對(duì)自己處理私人問題的能力感到有信心?
5.您有多少時(shí)間感到事情發(fā)展和您預(yù)料的一樣?
6.您有多少時(shí)間發(fā)現(xiàn)自己無法應(yīng)付那些您必須去做的事情?
7.在日常生活中您有多少時(shí)間能夠控制自己的憤怒情緒?
8.您有多少時(shí)間感到處理事情得心應(yīng)手(事情都在您的控制之中)?
9.有多少時(shí)間您因?yàn)橐恍┏鲎约嚎刂颇芰Φ氖虑槎鴳嵟?
10.有多少時(shí)間您感到問題堆積如山，已經(jīng)無法逾越?
15. 總體來說，您的健康狀況是
16. 您目前的健康狀況是否限制了您進(jìn)行中等強(qiáng)度的活動(dòng)，例如搬子、打掃或清潔地板、打保齡球、打太極拳等? 
17. 您目前的健康狀況是否影響您步行上樓? 
18. 在過去2個(gè)星期里情況
  • 常常如此
  • 大部分時(shí)間
  • 有時(shí)
  • 偶爾
  • 從來沒有
有多少時(shí)間會(huì)因?yàn)槟眢w健康的原因而令您實(shí)際做完的工作或其他活動(dòng)比想象中的要少?
有多少時(shí)間會(huì)因?yàn)槟眢w健康的原因而令您在工作或其他日常活動(dòng)時(shí)不如往常細(xì)心了? 
有多少時(shí)間會(huì)因?yàn)槟榫w方面的原因（比如感到沮喪或焦慮）而令您實(shí)際做完的工作或其他活動(dòng)比想象中的要少? 
有多少時(shí)間會(huì)因?yàn)槟榫w方面的原因(比如感到沮喪或焦慮)而令您在工作或其他日?；顒?dòng)時(shí)不如往常細(xì)心了?
19. 在過去2個(gè)星期里，您身體上的疼痛對(duì)您的日常工作(包括上班和家務(wù))有多大影響?
20. 在過去2個(gè)星期里，
  • 常常如此
  • 大部分時(shí)間
  • 有時(shí)
  • 偶爾
  • 從來沒有
您有多少時(shí)間感到心平氣和? 
您有多少時(shí)間感到精力充足?
您有多少時(shí)間覺得心情不好、悶悶不樂或沮喪?
有多少時(shí)間由于您身體健康或情緒問題而妨礙了您的社交活動(dòng)(如探親、訪友等)?
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