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南山中學休學學生登記表

1. 學生姓名：
2. 學生性別：
3. 學生民族
4. 學生出生日期：
5. 學生身份證號
6. 學生戶籍地:
7. 學生居住地（精確到門牌號）
8. 就讀年級班級
9. 班主任姓名
10. 學生健康狀況
11. 休學請假狀態(tài)
12.
休學（請假）日期：
13. 學生家庭情況
14. 校外監(jiān)護方式
15. 監(jiān)護人姓名（填寫一人即可）
16. 監(jiān)護人與學生關系
17. 監(jiān)護人聯(lián)系方式
18. 常住地（戶籍地）村、社區(qū)責任人姓名
19. 常住地（戶籍地）村、社區(qū)負責人聯(lián)系方式
20. 常住地（戶籍地）派出所責任人姓名
21. 常住地（戶籍地）派出所責任人聯(lián)系電話
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