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MM化療患者癥狀管理調(diào)查問卷(T2 第4次化療后)

1. 姓名
2. 在過去一周你是否出現(xiàn)難以集中注意力的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
3. 在過去一周你是否出現(xiàn)疼痛(如腹痛、腰痛)
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
4. 在過去一周你是否有缺乏活力/乏力的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
5. 在過去一周你是否有咳嗽癥狀
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
6. 在過去一周你是否出現(xiàn)精神緊張癥狀
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
7. 在過去一周你是否出現(xiàn)口干癥狀
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
8. 在過去一周你是否出現(xiàn)惡心的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
9. 在過去一周你是否出現(xiàn)昏昏欲睡的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
10. 在過去一周你是否出現(xiàn)手腳感到麻木或刺痛的癥狀
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
11. 在過去一周你是否出現(xiàn)睡眠不好的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
12. 在過去一周你是否感覺身體腫脹/腹脹的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
13. 在過去一周你是否出現(xiàn)排尿有困難的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
14. 在過去一周你是否出現(xiàn)嘔吐的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
15. 在過去一周你是否出現(xiàn)氣緊或呼吸困難的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
16. 在過去一周你是否出現(xiàn)腹瀉的癥狀
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
17. 在過去一周你是否有感到悲傷的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
18. 在過去一周你是否出現(xiàn)出汗的癥狀
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
19. 在過去一周你是否出現(xiàn)焦慮不安(擔(dān)憂疾?。┑那闆r
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
20. 在過去一周你是否出現(xiàn)對(duì)性事失去興趣或者性生活困難的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
21. 在過去一周你是否出現(xiàn)皮膚瘙癢的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
22. 在過去一周你是否出現(xiàn)沒有食欲的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
23. 在過去一周你是否出現(xiàn)眩暈的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
24. 在過去一周你是否出現(xiàn)吞咽困難的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
25. 在過去一周你是否出現(xiàn)煩躁易怒的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
26. 在過去一周你是否出現(xiàn)口腔潰瘍的癥狀
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
27. 在過去一周你是否出現(xiàn)進(jìn)食口味改變的癥狀
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
28. 在過去一周你是否出現(xiàn)體重下降的癥狀
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
29. 在過去一周你是否出現(xiàn)脫發(fā)的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
30. 在過去一周你是否出現(xiàn)便秘的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
31. 在過去一周你是否出現(xiàn)手臂或腿部腫脹的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
32. 在過去一周你是否出現(xiàn)感到“我看起來不像自己”的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
33. 在過去一周你是否出現(xiàn)皮膚改變(如色素沉積)的情況
  • 極少 /輕度 /少許
  • 有時(shí)/ 一般/ 有一些
  • 經(jīng)常/ 嚴(yán)重 / 較多
  • 持續(xù)出現(xiàn) /很嚴(yán)重 / 非常多
沒有
如有:多久出現(xiàn)一次
如有:它通常有多嚴(yán)重
如有:對(duì)你造成多大煩惱
34. 您從事一些費(fèi)力的活動(dòng)有困難嗎,比如說提很重的購(gòu)物袋或手提箱?
35. 長(zhǎng)距離行走對(duì)您來說有困難嗎?
36. 戶外短距離行走對(duì)您來說有困難嗎?
37. 您白天需要呆在床上或椅子上嗎?
38. 您在吃飯、穿衣、洗澡或上廁所時(shí)需要他人幫忙嗎?
39. (在過去一周內(nèi))您在工作和日?;顒?dòng)中是否受到限制?
40. (在過去一周內(nèi))您在從事您的愛好或休閑活動(dòng)時(shí)是否受到限制?
41. (在過去一周內(nèi))您有氣促嗎?
42. (在過去一周內(nèi))您有疼痛嗎?
43. (在過去一周內(nèi))您需要休息嗎?
44. (在過去一周內(nèi))您睡眠有困難嗎?
45. (在過去一周內(nèi))您覺得虛弱嗎?
46.  (在過去一周內(nèi))您食欲不振(沒有胃口)嗎?
47. (在過去一周內(nèi))您覺得惡心嗎?
48. (在過去一周內(nèi))您有嘔吐嗎?
49. (在過去一周內(nèi))您有便秘嗎?
50. (在過去一周內(nèi))您有腹瀉嗎?
51.  (在過去一周內(nèi))您覺得累嗎?
52. (在過去一周內(nèi))疼痛影響您的日?;顒?dòng)嗎?
53.  (在過去一周內(nèi))您集中精力做事有困難嗎,如讀報(bào)紙或看電視?
54. (在過去一周內(nèi))您覺得緊張嗎?
55. (在過去一周內(nèi))您覺得憂慮嗎?
56. (在過去一周內(nèi))您覺得脾氣急躁嗎?
57. (在過去一周內(nèi))您覺得壓抑(情緒低落)嗎?
58. (在過去一周內(nèi))您感到記憶困難嗎?
59.  (在過去一周內(nèi))您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎?
60. (在過去一周內(nèi))您的身體狀況或治療影響您的社交活動(dòng)嗎?
61.  (在過去一周內(nèi))您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟(jì)困難嗎?
62. 您如何評(píng)價(jià)在過去一星期內(nèi)您總的健康情況
63. 您如何評(píng)價(jià)在過去一星期內(nèi)您總的生命質(zhì)量?
64. 我覺得比平常容易緊張和焦灼(焦慮)
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
65.

我無緣無故地感到害怕(害怕)

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
66.

我容易心里煩亂或覺得驚恐(驚恐)

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
67.

我覺得我可能將要發(fā)瘋(發(fā)瘋感)

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
68.

5.我覺得一切都很好,也不會(huì)發(fā)生什么不幸(不幸預(yù)感)

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
69. 我手腳發(fā)抖打顫(手足顫抖)
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
70.

我因?yàn)轭^痛,頸痛和背痛而苦惱(軀體疼痛)

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
71.

我感覺容易衰弱和疲乏(乏力)

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
72. 9.我覺得心平氣和,并且容易安靜坐著(靜坐不能)
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
73.

我覺得心跳很快(心慌)

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
74.

我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱(頭昏)

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
75.

我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的(暈厥感)

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
76. 我呼氣吸氣都感到很容易(呼吸困難)
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
77.

我手腳麻木和刺痛(手足刺痛)

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
78.

我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲溃ㄎ竿椿蛳涣迹?/p>

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
79. 我常常要小便(尿意頻數(shù))
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
80.

17.我的手常常是干燥溫暖的(多汗)

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
81. 我臉紅發(fā)熱(面部潮紅)
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
82. 19.我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障礙)
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
83. 我做惡夢(mèng)
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
.
84. 我覺得悶悶不樂,情緒低沉
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
85.

2.我覺得一天中早晨最好

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
86. 我一陣陣哭出來或覺得想哭
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
87.

我晚上睡眠不好

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
88.

5.我吃的跟平常一樣多

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
89. 我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
90. 我發(fā)覺我的體重在下降
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
91.

我有便秘的苦惱

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
92.

我心跳比平???/p>

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
93.

我無緣無故地感到疲乏

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
94. 我的頭腦跟平常一樣清楚
  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
95.

12.我覺得經(jīng)常做的事并沒有困難

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
96.

我覺得不安而平靜不下來

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
97.

14.我對(duì)將來抱有希望

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
98.

我比平常容易生氣激動(dòng)

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
99.

16.我覺得做出決定是容易的

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
100.

17.我覺得自己是個(gè)有用的人,有人需要我

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
101.

18.我的生活過得很有意思

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
-
102.

我認(rèn)為如果我死了,別人會(huì)過得好些

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
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103.

平常感興趣的事我仍然感興趣

  • 1沒有或很少時(shí)間有
  • 2有時(shí)有
  • 3大部分時(shí)間有
  • 4總是如此
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