2026基層巡診

此問(wèn)卷中醫(yī)生需按照患者治療的最后一次評(píng)價(jià)療效。

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 請(qǐng)選擇民族

請(qǐng)選擇

4. 您的學(xué)歷：

初中及以下高中/中專大學(xué)專科大學(xué)本科研究生及以上

5. 婚姻情況

請(qǐng)選擇

6. 請(qǐng)輸入您的身份證號(hào)碼：

7. 您的年齡段：

18~2021~2425~2930~3940~49≥50

8. 請(qǐng)輸入您的聯(lián)系方式：

9. 人員屬性

請(qǐng)選擇

10. 現(xiàn)居住地:

11. 原從事職業(yè)（大學(xué)相關(guān)專業(yè)）：

學(xué)生自由職業(yè)退休人員服務(wù)業(yè)人員個(gè)體經(jīng)營(yíng)者市場(chǎng)/銷售/商務(wù)產(chǎn)品/運(yùn)營(yíng)人員財(cái)務(wù)/會(huì)計(jì)/出納/審計(jì)企業(yè)管理者律師/法務(wù)設(shè)計(jì)從業(yè)者技術(shù)開(kāi)發(fā)/工程師農(nóng)林牧漁勞動(dòng)者老師采購(gòu)行政人力醫(yī)護(hù)人員科研人員黨政機(jī)關(guān)人員

12. 您的單位（現(xiàn)工作：≥6個(gè)月）：

西N機(jī)動(dòng) Y海D黃N機(jī)動(dòng) E海B海N果L玉S海X特Z DD

13. 西N

請(qǐng)選擇

14. 機(jī)動(dòng) Y

請(qǐng)選擇

15. 海D

請(qǐng)選擇

16. 黃N

請(qǐng)選擇

17. 機(jī)動(dòng) E

請(qǐng)選擇

18. 海B

請(qǐng)選擇

19. 黃N

請(qǐng)選擇

20. 果L

請(qǐng)選擇

21. 玉S

請(qǐng)選擇

22. 海X

請(qǐng)選擇

23. 海拔高度（單位所在地)/米

≤2000米2000-2499米2500-2999米3000-3499米3500-3999米4000-4499米≥4500米

24. 從事崗位時(shí)間

請(qǐng)選擇

25. 崗位職務(wù)

請(qǐng)選擇

26. 疼痛（不適）部位

頭面部頸項(xiàng)部肩部背部腰骶髖部脅肋（胸腹）部肘部腕（拇指、指）部膝部踝（足、足趾）部內(nèi)科（皮膚）疾病其他上臂部前臂部大腿部小腿部

27. 疼痛（不適）時(shí)間

請(qǐng)選擇

28. 疾病損傷分類

請(qǐng)選擇

29. 訓(xùn)練傷原因（誘因）

俯臥撐單杠雙杠仰臥起坐400米障礙負(fù)重越野跑打靶跳木馬倒功爬大繩摔擒其他訓(xùn)練損傷3000米跑30*2蛇形跑

30. 非訓(xùn)練傷原因（誘因）

伏案久坐站崗體育活動(dòng)（籃球等）術(shù)后并發(fā)癥急性扭傷高原缺氧癥外傷（骨關(guān)節(jié)損傷）外傷（腦部損傷）其他

31. 伏案久坐時(shí)間

請(qǐng)選擇

32. 站崗頻率

請(qǐng)選擇

33. 疼痛程度

0無(wú)痛

10劇痛

34. 疼痛性質(zhì)

酸脹痛悶脹痛撕扯痛牽扯痛麻痛針刺痛電擊痛絞痛刀割痛壓榨痛其他

35. 伴隨癥狀

惡心瘙癢口干麻木抑郁焦慮發(fā)熱其他

36. 訓(xùn)練前是否熱身

是否

37. 熱身方式：_________
熱身時(shí)間：________分鐘

38. 既往史

服或使用藥物未用藥物手術(shù)未手術(shù)輔助檢查X線、CT或核磁心電圖/B超等未吸煙吸煙（支/天）無(wú)檢查其他

39. 頭面部查體

局部壓痛廣泛壓痛上升、下降（下頜）前、后移（下頜）側(cè)移（下頜）

40. 頸項(xiàng)部查體

前屈后伸側(cè)屈旋轉(zhuǎn)棘旁壓痛棘間壓痛棘上壓痛局部壓痛廣泛壓痛臂叢牽拉試驗(yàn)壓頂試驗(yàn)旋頸試驗(yàn)霍夫曼征巴賓斯基征其他

41. 肩（上臂）部查體

屈曲伸展內(nèi)收外展旋內(nèi)旋外上升（肩胛骨）下降（肩胛骨）內(nèi)收（肩胛骨）外展（肩胛骨）上旋（肩胛骨）下旋（肩胛骨）局部壓痛廣泛壓痛肩峰撞擊綜合征空杯試驗(yàn)（岡上肌抗阻試驗(yàn)）墜落征（岡下肌）疼痛弧試驗(yàn)外旋應(yīng)力試驗(yàn)（岡下肌，小圓肌抗阻試驗(yàn)）Lift-off試驗(yàn)（肩胛下肌）“杜加”征（肩關(guān)節(jié)前脫位）其他

42. 背部查體

前屈后伸側(cè)屈旋轉(zhuǎn)棘旁壓痛棘間壓痛棘上壓痛局部壓痛廣泛壓痛

43. 腰骶髖部查體

前屈后伸側(cè)屈旋轉(zhuǎn)屈（髖）伸（髖）外展（髖）內(nèi)收（髖）旋內(nèi)（髖）旋外（髖）棘旁壓痛棘間壓痛棘上壓痛局部壓痛廣泛壓痛直腿抬高試驗(yàn)屈髖屈膝試驗(yàn)“4”字試驗(yàn)仰臥挺腹試驗(yàn)坐位屈頸試驗(yàn)腰后伸試驗(yàn)骨盆擠壓試驗(yàn)骨盆分離試驗(yàn)床邊試驗(yàn)歪臀跛行姿勢(shì)（骶髂關(guān)節(jié)紊亂）

44. 脅肋（胸腹）部查體

局部壓痛廣泛壓痛上升/擴(kuò)張（吸氣）下降/收縮（呼氣）

45. 肘（前臂）部查體

屈肘伸肘前臂旋后前臂旋前前臂伸腕肌群抗阻力試驗(yàn)伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills征）局部壓痛廣泛壓痛其他

46. 腕（拇指、指）部查體

屈曲（橈腕關(guān)節(jié)）伸展（橈腕關(guān)節(jié)）內(nèi)收（尺）外展（橈）屈（拇指）伸（拇指）對(duì)掌（拇指）內(nèi)收（拇指）外展（拇指）屈（指）伸（指）內(nèi)收（指）外展（指）

47. 膝（股）部查體

屈曲伸展局部壓痛廣泛壓痛浮髕試驗(yàn)（關(guān)節(jié)積液）前抽屜試驗(yàn)后抽屜試驗(yàn)脛骨外旋試驗(yàn)研磨試驗(yàn)（側(cè)副韌帶損傷或半月板破裂）旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)征側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)其他

48. 踝（小腿、足、足趾）部查體

背屈跖屈足內(nèi)翻足外翻趾屈趾伸局部壓痛廣泛壓痛內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（外側(cè)跟腓韌帶損傷）外翻應(yīng)力試驗(yàn)（內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷）

49. 關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查

前屈

180

后伸

180

側(cè)屈

180

外展

180

內(nèi)收

180

旋內(nèi)（前）

180

旋外（后）

180

內(nèi)翻

180

外翻

180

跖屈

180

背屈

180

旋轉(zhuǎn)

180

50. 壓痛方位及陽(yáng)性表現(xiàn)

弱陽(yáng)性
陽(yáng)性
強(qiáng)陽(yáng)性
陰性(無(wú)癥狀)

左側(cè)/尺側(cè)/脛側(cè)/內(nèi)側(cè)/近端

右側(cè)/橈側(cè)/腓側(cè)/外側(cè)/遠(yuǎn)端

正中

51. 頭面部

神經(jīng)性頭痛偏頭痛頸源性頭痛眩暈耳鳴耳聾面神經(jīng)炎三叉神經(jīng)痛顳下頜關(guān)節(jié)紊亂過(guò)敏性鼻炎斑禿痤瘡牙痛口腔潰瘍頭面部外傷其他

52. 頸項(xiàng)部

頸椎?。i型）頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）頸椎?。ㄗ祫?dòng)脈型）頸椎?。ń桓行停?/label>頸椎?。ɑ旌闲停?/label>落枕寰樞關(guān)節(jié)紊亂寰樞關(guān)節(jié)半脫位頸椎小關(guān)節(jié)紊亂頸椎外傷其他棘間韌帶損傷棘上韌帶損傷筋膜炎前斜角肌綜合癥

53. 肩部/上臂部

肩周炎岡上肌損傷（肩袖）岡下肌損傷（肩袖）肩胛下肌損傷（肩袖）小圓肌損傷（肩袖）岡上肌肌腱炎肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎肩峰下滑囊炎肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征胸廓出口綜合征肩關(guān)節(jié)脫位肩胛提肌損傷斜方肌損傷肩關(guān)節(jié)外傷肱骨外傷/骨折其他彈響肩肩峰撞擊綜合癥

54. 背部

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂背部筋膜炎棘間韌帶損傷棘上韌帶損傷豎脊肌損傷菱形肌損傷胸椎壓縮性骨折強(qiáng)直性脊柱炎其他脊柱側(cè)彎

55. 腰骶髖部

腰椎間盤突出癥第三腰椎橫突綜合征腰肌勞損筋膜炎骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥腰扭傷（急性）腰扭傷（陳舊性）棘上韌帶損傷棘間韌帶損傷梨狀肌綜合征坐骨神經(jīng)痛臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征臀中肌損傷尾骨痛腰椎術(shù)后疼痛綜合征其他髖關(guān)節(jié)滑囊炎腰椎滑脫癥腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎脊柱側(cè)彎

56. 脅肋（胸腹）部

肋軟骨炎帶狀皰疹急性胸肋痛（岔氣）胸骨炎腹直肌損傷前列腺炎精索靜脈曲張脅肋部外傷/骨折腰源性腹痛胸部外傷腹部外傷其他

57. 肘部/前臂部

肱骨外上髁炎肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎肱骨內(nèi)上髁炎尺骨鷹嘴滑膜炎旋前圓肌綜合征肘尺管綜合征痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)外傷尺骨外傷/骨折橈骨外傷/骨折其他尺神經(jīng)損傷

58. 腕（拇指、指）部

腕關(guān)節(jié)扭傷（急性）腕關(guān)節(jié)扭傷（陳舊性）腱鞘炎腕管綜合征尺神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷腱鞘囊腫痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎掌骨外傷/骨折腕關(guān)節(jié)脫位（掌）指/（骨）間關(guān)節(jié)損(扭)傷其他彈響指TFCC損傷

59. 膝部/大腿部

膝骨性關(guān)節(jié)炎半月板損傷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷外側(cè)副韌帶損傷內(nèi)收肌損傷髂脛束摩擦綜合征股四頭肌損傷股二頭肌損傷腘繩肌損傷鵝足肌腱炎滑膜炎膝關(guān)節(jié)積液痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎股骨外傷/骨折其他髕韌帶損傷前交叉韌帶損傷后交叉韌帶損傷

60. 踝（足、足趾）部/小腿部

踝關(guān)節(jié)扭傷（急性）踝關(guān)節(jié)扭傷（陳舊性）跟腱炎足底筋膜炎腓總神經(jīng)損傷腓腸肌損傷骨膜炎疲勞性骨折跟骨骨刺痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎拇囊炎踝關(guān)節(jié)脫位踝關(guān)節(jié)骨折脛骨外傷/骨折腓骨外傷/骨折跖(趾（間）關(guān)節(jié)損傷其他踝管綜合征跟痛癥

61. 內(nèi)科（皮膚）疾病

失眠感冒呃逆咳嗽便秘腹瀉慢性胃炎腸梗阻帶狀皰疹帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛神經(jīng)性皮炎濕疹蕁麻疹毛囊炎中風(fēng)后遺癥其他

62. 治療次數(shù)

請(qǐng)選擇

63. 治療方案（此項(xiàng)醫(yī)生填寫）

脊柱針刀四肢關(guān)節(jié)針刀手足針刀常規(guī)針?lè)?/label>常規(guī)＋儀器（針?lè)ǎ?/label>紅外線局部照射治療懸空灸直接灸頸部疾病推拿脊柱部位疾病推拿肩部疾病推拿背部疾病推拿腰部疾病推拿髖骶部疾病推拿四肢部位疾病推拿中樞神經(jīng)疾病推拿火針刮痧熏蒸藥浴耳穴壓丸撳針（皮內(nèi)針）中醫(yī)拔罐穴位放血肌肉貼梅花針穴位埋線貼敷治療關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查疼痛綜合評(píng)定其他臟腑疾病推拿頭面部疾病推拿脊柱部位疾病推拿(寰樞關(guān)節(jié)推拿加收)高壓氧治療沖擊波治療超短波治療磁熱振治療超聲波治療中醫(yī)定向透藥治療上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練肢體綜合訓(xùn)練MRPPNF

64. 治療后舒適度

1（無(wú)效）

10（基本痊愈）

65. 參與治療醫(yī)生

張思德杜金龍張鈺王雪欣李曉燕高成虎李玲童海琴黃玉芳馬利利陳娟馬海超邱勤張文娟白玉陳雪艷李艷林文生東白玉蘭何宜柳翁志會(huì)

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