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衰弱問卷
一般資料調(diào)查
時(shí)間
1.您的姓名：
2.您的性別：
男
女
3.住院號(hào)
4.年齡
5.腫瘤種類
結(jié)腸癌
直腸癌
6.婚姻狀況
已婚
未婚
離異或喪偶
7.文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中和中專
大專及以上
8. 居住地點(diǎn)
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
9. 居住方式
獨(dú)居
與子女同住
與配偶同住
10. 主要照護(hù)者
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
護(hù)工
自己
其他
11. 家庭人均月收入
≤2000元
2000<收入≤5000元
≥5000元
12. 醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)方式
自費(fèi)
公費(fèi)
居民醫(yī)保
職工醫(yī)保
其他
13. 疾病認(rèn)知情況
熟悉
了解
不了解
14. 是否有吸煙史
是
否
15. 是否有喝酒史
是
否
16. 是否有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣
是
否
17. 共存疾病（可多選）
無
高血壓
糖尿病
冠心病
腦血管疾病
其他
18. 睡眠狀況
良好
一般
差
19. 有無疼痛
有
無
20. 腫瘤TNM分期
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
21. 身高（請(qǐng)?zhí)顚憯?shù)字，單位:cm）
22. 體重（請(qǐng)?zhí)顚憯?shù)字，單位:kg）
BMI
23. 體重指數(shù)（BMI）
<18.5kg/m2
18.5-23.9kg/m2
24.0-27.9kg/m2
≥28kg/m2
23. NRS2002營養(yǎng)評(píng)分（請(qǐng)?zhí)顚憯?shù)字）
24. 身體活動(dòng)水平
弱運(yùn)動(dòng)
運(yùn)動(dòng)
強(qiáng)運(yùn)動(dòng)
Edmonton衰弱量表
認(rèn)知（鐘表畫測試）
無誤（0分）
小的間距錯(cuò)誤（1分）
其他失誤（2分）
基礎(chǔ)健康狀況：過去一年住院次數(shù)
0次（0分）
1-2次（1分）
＞2次（2分）
基礎(chǔ)健康狀況：健康狀況自評(píng)
很好（0分）
一般（1分）
較差（2分）
獨(dú)立性（需要幫助的活動(dòng)數(shù)）
0-1項(xiàng)（0分）
2-4項(xiàng)（1分）
5-8項(xiàng)（2分）
社會(huì)支持
總是能找到人幫助（0分）
有時(shí)能找到人幫助（1分）
很少能找到人幫助（2分）
藥物使用：是否長期服用5種及以上處方藥
否（0分）
是（1分）
藥物使用：是否經(jīng)常忘記服藥
否（0分）
是（1分）
營養(yǎng)：是否因體重減輕感到衣物變寬松
否（0分）
是（1分）
情緒：是否感到傷心或情緒低落
否（0分）
是（1分）
失禁：是否有控制不住大小便的情況
否（0分）
是（1分）
自報(bào)表現(xiàn)：能否獨(dú)自完成重體力勞動(dòng)（如擦窗戶、拖地）
是（0分）
否（1分）
自報(bào)表現(xiàn)：能否獨(dú)自步行2層樓梯
是（0分）
否（1分）
自報(bào)表現(xiàn)：能否獨(dú)自步行1000米
是（0分）
否（1分）
埃德蒙頓衰弱量表（EFS）總分（請(qǐng)?zhí)顚憯?shù)字）
衰弱程度分級(jí)
無虛弱（0-5分）
表現(xiàn)脆弱（6-7分）
輕度虛弱（8-9分）
中度虛弱（10-11分）
重度虛弱（12-18分）
CCI
查爾森合并癥指數(shù)（CCI）得分
1分
2分
3分
6分
年齡分組得分
≤40歲（0分）
41至50歲（1分）
51至60歲（2分）
61至70歲（3分）
71歲或以上（4分）
CCI得分
關(guān)閉
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