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腸道健康調(diào)查問卷

姓名
性別
年齡
身高
體重（kg）
是否確診腸易激綜合征 (IBS)
是否確診炎癥性腸病 (IBD)
是否存在消化性潰瘍
是否存在胃腸道腫瘤
是否患有糖尿病
血糖是否控制良好
是否患有高血壓
血壓是否控制良好
是否患有高血脂/高膽固醇血癥
是否控制良好
是否患有冠心病
是否控制良好
是否患有自身免疫病
是否控制良好
是否患有焦慮/抑郁/雙向情感障礙
是否過敏
過敏原
是否具有睡眠障礙
是否患有骨質(zhì)疏松
皮膚是否暗沉
是否脫發(fā)
1.過去一周內(nèi)，是否有上腹痛?
2.過去一周內(nèi)，是否有燒心感(燒心是指胸骨后方的燒灼痛不適)?
3.過去一周內(nèi)，是否有反酸?
4.過去一周內(nèi)，是否有過胃或腹部的饑餓時疼痛的情況?
5.過去一周內(nèi)，是否有惡心?
6.過去一周內(nèi)，是否經(jīng)常肚子叫?
7.過去一周內(nèi)，是否有腹脹?
8.過去一周內(nèi)，是否有過打嗝、噯氣?
9.過去一周內(nèi)，是否放屁增多?
10.過去一周內(nèi)，是否有便秘?
11.過去一周內(nèi)，是否有腹瀉?
12.過去一周內(nèi)，是否有大便溏稀/不成形?(如果您的大便時而干硬時而溏稀，僅回答大便溏稀的程度)
13.過去一周內(nèi)，是否有大便干結(jié)?
14.過去一周內(nèi)，是否有過里急后重?(有便感，需要沖到廁所馬上排便)
15.過去一周內(nèi)，是否有過大便后仍未排凈的感覺?(在排便后，仍有便意）
過去一個月內(nèi)，您的大便更符合以下哪種類型
1.腹痛不適
2.每10天中腹痛發(fā)作天數(shù)
3.當(dāng)天腹脹不適程度
4.對大便情況的滿意度
5.腸道癥狀對生活的困擾
1.焦慮心境:擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹
2.緊張:緊張感，易疲勞，不能放松，情緒反應(yīng)，易哭、顫抖、感到不安
3.害怕:害怕黑暗，陌生人，一人獨(dú)處，動物，乘車或旅行及人多的場合
4.失眠:難以入睡，易醒，多夢、夢魘，夜驚、醒后感疲倦
5.認(rèn)知功能:或稱記憶、注意障礙。注意力不能集中，記憶力差
6.抑郁心境:喪失興趣，對以往愛好缺乏快感，憂郁、早醒、晝重夜輕
7.肌肉系統(tǒng)癥狀:肌肉酸痛、抽動，不靈活，牙齒打顫，聲音發(fā)抖
8.感覺系統(tǒng)癥狀:視覺模糊，發(fā)冷發(fā)熱，軟弱無力感，渾身刺痛
9.心血管系統(tǒng)癥狀:心動過速，心悸，胸痛，血管跳動感，昏倒感，心搏脫漏
10.呼吸系統(tǒng)癥狀:胸悶，窒息感，嘆息，呼吸困難
11.胃腸道癥狀:吞咽困難，消化不良，腸動感，腹瀉，體重感輕，便秘
12.生殖泌尿系統(tǒng)癥狀:尿意頻數(shù)，尿急，停經(jīng)，性冷淡，陽萎
13.植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:口干，潮紅、易出汗、起"雞皮疙瘩"等
14.會談時行為表現(xiàn) (1) 一般表現(xiàn)，緊張、面肌抽動、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白;(2)生理表現(xiàn)，吞咽、打呃、安靜時心率快、呼吸快(20次／分以上)，腱反射亢進(jìn)，震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出
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