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審計242班五月心理調(diào)查表
1. 班級
2. 姓名
3. 聯(lián)系方式
4. 宿舍號
5. 寢室長班級
6. 寢室長姓名
7. 是否有躁動、易怒，難以集中注意力
是
否
8. 是否有經(jīng)常獨自一人，很少參與集體活動，不想與人交談自我隔離
是
否
9. 是否經(jīng)常懷疑自己、自卑，感到絕望和無助
是
否
10. 是否食欲大幅度變化
是
否
11. 是否失眠或過度睡眠
是
否
12. 家里是否有突發(fā)情況
是
否
13. 是否因感情問題，情感波動大
是
否
14. 是否因?qū)W習考證等壓力過大，焦慮，情緒失落
是
否
15. 是否經(jīng)常曠課
是
否
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