女性

尊敬的女士：您好！

我們正在開展一項關(guān)于“評估男性伴侶HPV篩查及管理對女性持續(xù)性HPV感染清除率影響”的科學(xué)研究。我們誠摯邀請您與您的伴侶一同參與。本問卷將嚴(yán)格保密，所有信息僅用于科學(xué)研究。請您在完全理解并自愿的情況下填寫。感謝您的支持！

一、基本信息

1. 您的姓名：

2. 性別：

女男

3. 您的電話號碼：

4. 您目前的年齡是：

5. 您的職業(yè)：

6. 您的最高教育水平是：

小學(xué)及以下初中高中/中專大專本科及以上

7. 是否有伴偶：

有無

8. 戶籍類型：

城市農(nóng)村

9. 家庭月均收入（元）：

＜5萬元中（5-10萬元）高（＞10萬元）

10. 您目前的婚姻狀況是：

未婚已婚離異/喪偶

11. 您目前的婚姻狀況是：

未婚有性伴侶已婚離異/喪偶

12. 您目前是否有吸煙習(xí)慣：

是否已戒煙

13. 您目前是否有飲酒習(xí)慣：

是否偶爾（每月少于一次）

14. 您是否接種過HPV疫苗：

是，已完成全部劑次是，但未完成全部劑次否不清楚

15. 您接種的類型：

2價4價9價

問卷填寫完畢，再次衷心感謝您的參與！祝您早日康復(fù)！

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